读书之法
唐代陆德明《经典释文》云:“经者,常也,法也,径也。”经典即阐述常道、规范、门径的重要书籍,是临床医疗经验的结晶。精粹理论的凝练源自持之以恒广泛的经典阅读和在工作中不断的实践、思考、总结,刘嘉湘学生时代便熟读《黄帝内经》《伤寒论》《金匮要略》等中医经典,不断从中医经典书籍中汲取养分,聚沙成塔,集腋成裘,最终厚积薄发,凝练出具有中医特色、疗效显著的防癌治癌学术思想体系。
(一)重视中医经典的学习应用
1.从《黄帝内经》发微,探索中医治癌思路和方法
《黄帝内经》是我国现存医学文献中最早的一部典籍,书中虽无论述肿瘤的专篇,但记载了许多类似肿瘤的相关病证。“积聚”病名首见于《灵枢?五变》,记载的积聚病证种类丰富,对其病因病机、类型、诊断及临床症状均有系统论述。《素问?评热病论》篇指出“正气存内,邪不可干”“邪之所凑,其气必虚”,精要概括了疾病发生发展的机理,指出正气不足是疾病发生的内在因素,外来邪气是引发疾病的重要条件,外邪必须通过内因作用才能发病。《灵枢?百病始生》云“此必因虚邪之风,与其身形,两虚相得,乃客其形",提示正虚是疾病发生的内在根本,也是疾病发展转归的关键。《素问?阴阳应象大论》提出了“治病必求于本”,表明扶助正气是治疗任何疾病的根本大法,治疗肿瘤亦如此。这些论述成为扶正法治疗肿瘤的理论源泉。《素问?六元正纪大论》云"大积大聚,其可犯也,衰其大半而止,过者死",强调了保护正气是治疗积聚的关健环节。《素问?至真要大论》说:“谨察阴阳所在而调之,以平为期。”阐明肿瘤患者的治疗目标在于通过促进“阴阳自和”的自我调节机制,达到“阴平阳秘”的平衡状态,实现长期生存的目的,这也是刘嘉湘倡导的晚期肿瘤“带瘤生存”的理论基础。
2.《伤寒论》《金匮要略》为“扶正治癌”指导下的辨证论治奠定了理论和实践基础
张仲景开创了“辨证论治”之先河,六经辨证体系反映了疾病发生和发展的共性,其所著《伤寒论》《金匮要略》不仅在治疗各种外感疾病上可以作为学习典范,在内伤杂病治疗中也是启发治疗思路的钥匙,是中医人必读的经典。刘嘉湘在熟读经文基础上,通过临床实践不断参悟“有是证用是方(药”“异病同治”等治疗原则,根据肿瘤本虚标实、正虚邪实为多见的致病特点,把经典中多种治法和方药引入恶性肿瘤变证、危重症的治疗。如小柴胡汤类方剂能清解少阳郁热,用于缓解肿瘤患者心烦、口苦、目眩或寒热往来等病证;温清并用、甘苦兼施的泻心汤类方剂可以改善肿瘤患者寒热错杂引起的脘腹痞满、胃中不和、纳谷不化等病证;针对脾阳虚弱、运化失司、寒湿留滞、升降紊乱造成的神疲乏力、呕吐、腹泻、四肢不温等症状,在健脾理气、降逆止呕基础上予太阴病证治法,以温补脾肾之阳来驱散寒湿之邪;肿瘤危急重症出现少阴、厥阴病证时,给予四逆汤之类以回阳救逆。张仲景在六经病证治疗时用药中始终贯穿“保胃气”“扶阳气”“存津液”等原则,为扶正法治疗肿瘤提供了方法论方面的理论支持和临床依据。
3.《温病条辨》等温病名著启发临床知常达变
恶性肿瘤病机复杂多变,阴阳气血虚损或痰湿、气滞、血瘀均可致癌毒内蓄蕴而化热,临床出现反复发热,与温病表现有许多相似之处,因此《温病条辨》中的治疗原则对肿瘤治疗有诸多指导意义。养阴生津是温病治疗的基本治则,肿瘤治疗也要时刻注意顾护阴液,因为随着肿瘤治疗和病情进展极易耗伤阴津,“存得一分津液,便有一分生机",甘寒养阴、酸甘化阴、苦寒坚阴、咸寒滋阴等也是刘嘉湘肿瘤治疗中常用方法,如青蒿鳖甲汤治疗阴虚证的癌性发热,沙参麦冬汤补养肺胃之阴,生脉散益气养阴等。温病治疗提倡从三焦清化湿邪,刘嘉湘借鉴对叶氏温病“分消走泄”的方法予以宣上、畅中、渗下治疗肿瘤相关痰、饮、水、湿类病症,如三仁汤、温胆汤等的临床应用即是实例。吴鞠通《温病条辨》“在上焦以清邪为主,清邪之后必继以存阴;在下焦以存阴为主,存阴之先,若邪尚有余,必先以搜邪”,指导肿瘤治疗在扶正补虚同时还应考虑到可能伴存的邪实因素,在祛邪的同时注意维护正气,养阴擅用滋而不腻、滋而能清、滋而能散之品,选用生地黄、玄参、麦冬等助肿瘤患者养阴清化,但又不碍湿、不伤正,兼顾扶正与祛邪。
4.熟读《神农本草经》用药如用兵
中药和方剂是一名中医师手中必备的武器,刘嘉湘推崇《神农本草经》的学习,在校期间便通读此书,并结合《本草经集注》《中华本草》等互作参考,拾遗补阙,加深理解。《汤头歌诀》是他手边常用工具书,能流利背诵方药功效主治,结合《神农本草经》精析方剂配伍要义。他深研中药经典、熟读汤头方剂,对药物性味归经、主治功用、方剂配伍特点等了然于胸,知药善用,融会贯通,临证中用药精准,讲究排兵布阵,因而效如桴鼓。
(二)品读医论医案,开阔临床视野
中医学是一门实践性强、人用经验特色鲜明的学科、泛读古代名医的医论医案,对于开阔中医诊治视野,积累临床经验,启迪临证思维大有裨益。
1.《医宗必读》
《医宗必读》从基础理论到临床应用论述简明扼要,补前贤之未备,启后世之思路,乃明代医家李中梓学术思想之精华。其《积聚篇》记载“积之成者,正气不足,而后邪气踞之",在《黄帝内经》基础上对肿瘤的发病原因有了更明确的阐述。治疗上,提出积证治疗应根据患者正气强弱,分初、中、末三个阶段进行,时刻注意顾护正气,攻补有度,养正积自除。“病不辨则无以治,治不辨则无以痊”,刘嘉湘遵循辨证论治原则,针对不同部位的肿瘤,综合运用八纲辨证、脏腑辨证指导治疗。“医理之论,重视脏腑”,李中梓十分重视脏腑辨证,在五脏六腑中又以重视“肾为先天本,脾为后天本论”而著称,对“扶正治癌”学术思想中脾肾亏虚证的立法用药带来深远影响。书中“屡攻屡补,以平为期”的论述,对当代肿瘤治疗攻补兼施、力求阴阳平衡、带瘤生存理念的形成具有十分重要的指导意义。
2.《景岳全书》
《景岳全书》作为中医学术成果的综合性著作,不仅将中医基本理论、诊断辨证、内外妇儿各科临床、治法方剂、本草药性等内容囊括无遗,对肿瘤的记载也从沿革、病因病机及治法方药全方面展开了详尽阐释,汇集成《积聚》一篇,从内服、外治及治疗注意要点诸方面对积聚的治疗进行了系统而具体的论述,为当今肿瘤治疗提供了理论依据和临证思路。书中阐述“凡脾肾不足及虚弱失调之人,多有积聚之病”,指出脾肾虚损是癌症发生的重要病机,为“扶正治癌”主要治法——健脾温肾法提供了理论依据。“治积之要,在知攻补之宜,而攻补之宜,当于孰缓孰急中辨之”,“若积聚渐久,元气日虚,此而攻之,则积气本远,攻不易及,胃气切近,先受其伤,愈攻愈虚,则不死于积而死于攻矣。此其所重在命,不在乎病,所当察也”。刘嘉湘体会到中医整体观及辨证论治在肿瘤治疗中的重要性,中医治癌当以扶正为主,祛邪为辅,扶正与祛邪相结合的治疗原则,过度以攻杀瘤体为目的的治疗,只会更加损伤人体,加重病情。“凡治虚邪者,当从缓洽,只宜专培脾胃以固其本,或灸或膏,以疏其经,但使主气日强,经气日通,则积痞自消。斯缓急之机,即万全之策也,不独治积,诸病亦然",指出脾胃与肿瘤发生发展密切相关,印证“扶正治癌”学术思想中通过调治脾胃功能促进气血生化,培植后天之本,提高机体抗病能力的正确性。
3.近代医案
孟河医派代表作《丁甘仁医案》内容丰富、文字简明,体现了丁老在脉学、临床用药及经方应用方面的独到之处。《张伯臾医案》体现张老辨证精当、用药精练的治疗特色,对病机的论证切中肯繁,既善用经方又精通温病时方,理法方药见解精辟,对于肿瘤临床辨治有很好的借鉴作用,值得临床医师常读。此外,《王孟英医案》《柳选四家医案》《临证指南医案》《蒲辅周医案》《黄文东医案》等基于名家临床经验的概括,内容详细,文字浅显易懂,各有特色,都是肿瘤临床医师值得珍视和借鉴的好书。