(一)肾炎

1.解表法治疗肾炎的依据

急性肾炎或慢性肾炎急性发作，往往以水肿为主要表现(化验可能有蛋白尿，血尿及管型尿等变化)。本病初起先肿头面，来势骤急，或伴有恶寒发热，一身关节酸痛，咽喉红肿等症状。《内经》说：“面肿曰风，足肿曰水，风水相搏，面目悉肿。”《金匮》说：“风水其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风。”这些记载与肾炎初起的表现相似，肾炎初起应属风水范畴。关于风水的病因，《金匮》说：“寸口脉沉滑者，中有水气，面目肿大，有热，名曰风水。”寸口脉沉滑是水的特征，原文就此继续论述道，中有水气。面目肿大，有热，是水与风合，所以名曰风水。《金匮》又说：“太阳病，脉浮而紧，法当骨节疼痛，反不疼，身体反重而酸，其人不渴，汗出则愈，此为风水。”从仲景的这些说法来看，引起风水的病因病机，正如清代王旭高所说，是“在外之风邪与在里之水湿合而为病也”。蒲辅周先生认为：“急性肾炎初起为外邪与内湿互结，太阳经腑并病，营卫不利，导致气化和水液运行失常。”这就更明确地为应用解表法提供了病因和病位的根据。盖营者血也，卫者气也，虽云心主血，肺主气，而实则出于中焦，营卫不利，中焦气化失常，不能转输水液故成水肿。可见其发病与肺脾两脏关系至为密切。《金匮》“风水，脉浮身重，汗出恶风者，防已黄芪汤主之”,就说明了这个问题。《素问?水热穴论》说：“诸水皆生于肾乎?岐伯曰：肾者，牝脏也。地气上者，属于肾而生水液也，故曰至阴。勇而劳甚则肾汗出，肾汗出逢于风，内不得入于脏腑，外不得越于皮肤，客于玄府，行于皮里，传为腑肿，本之于肾，名曰风水。”所谓勇而劳甚是努力动作过于疲劳，则肾汗因之以出，肾汗出遇到外界风寒的袭击，那离位的汗则不得入于脏腑，外为风寒所束，又不得越出于皮肤，客居于玄府，而游行皮肤之下，传变成肘肿病。其根基发于肾，而诱因却是风，所以也叫风水。由此可见，肾水中也有表证发生。肺、脾、肾三脏与水肿关系最为密切，而这三者所致的水肿都可由外邪而诱发，这就不难看出应该使用解表法了。再从水肿的治法来看，《素问?汤液醪醴论》说：“平治于权衡。去宛陈垄……开鬼门，洁净府。”明确地指出了水肿的治疗有发汗、利小便、逐水三法。《金匮》说：“诸有水者，腰以下肿，当利小便，腰以上肿当发汗乃愈。”进一步指出了发汗、利小便、逐水的界限。急性肾炎或慢性肾炎急性发作的水肿，先肿头面，腰以上肿甚，就自然应当运用发汗的治法了。

以上从水肿的形成及治则，阐述了肾炎水肿使用解表法的根据。但临床实践证明，在水肿消除之后，仍有使用解表法的机会。其中脉浮乃是使用本法的重要指征。《伤寒论》说：“脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。”这就不难看出，脉浮主病在表，故可用发汗的方法治疗。《金匮》说：“病人脉浮者在前，其病在表，浮者在后，其病在里，腰痛背强不能行，必短气而极也。”这又说明，寸部脉浮，亦主病在表，治疗亦当用解表法。一般来说，水肿初起有表证，脉必浮；后期肿消之后有表证的，脉亦浮。是否临床上脉不浮的就不能使用解表的方法呢?《金匮》说：“寸口脉沉滑者，中有水气，面目肿大，有热，名曰风水。”这是风水脉沉的例证。还指出：“水之为病，其脉沉小，属少阴；浮者为风。无水虚胀者，为气。水，发其汗即已。脉沉者宜麻黄附子汤。”这是肾水为外邪所诱发，脉沉用解表法的例证。总之，临床上必须根据全面情况，辨证施治，不能局限于一脉一证。

2.肾炎用解表法的适应指征

(1)肾炎水肿，颜面先肿，肿在腰以上，头面特别突出，以及有脉浮等外感症状的。如脉不浮，但肿势骤急，腰以上为甚，亦为风邪郁遏之象，当用解表法。

(2)肾炎肿消之后，若脉浮或寸口脉浮，仍为病在表，应该继续使用解表的方法。

3.肾炎使用解表法的临床分型

(1)风寒束肺型：起病急，初时恶寒发热或不发热，咳嗽气喘或不喘，全身水肿，以头面颈部为甚。先肿头面，伴一身关节酸痛，无汗，口不渴，尿少，苔白，脉浮。如表虚则可出现汗出恶风。治法：表实宜解表宣肺利水，方用麻黄加术汤加减；表虚宜宣肺固表除湿，方用防己黄芪汤加减。肺气不宣加桔梗；浮肿严重加葫芦壳；脉浮沉俱细紧，或沉细弦，舌淡苔白，腰背恶寒，四肢不温，可选用麻黄附子细辛汤，或麻黄附子甘草汤温肾散寒；脉沉弦，苔白腻，腰沉重，关节痛，兼胃肠不和者，宜用五积散温散寒湿，和胃化痰，气血并调。

(2)外寒内饮：起病急，初起可有恶寒发热，寒重热轻的表证，浮肿，颜面先肿，腰以上为剧，无汗，喘咳不得平卧，喉中有水鸡声，咳白稀痰，口渴而不欲饮，腹胀尿少，苔白，脉浮弦。治法：解表化饮，宣肺利水。方用小青龙汤加减，兼现烦躁，为有郁热，加石膏；表证减轻，可用射干麻黄汤。

(3)外寒里热：全身浮肿，咳逆喘息，大渴或不渴恶风，有汗或无汗，无大热或有大热，苔白或黄，脉浮偏大。治法：宣肺解表，清热利尿。方用越婢汤加减，痰多呕吐加半夏，即越婢加半夏汤；湿多肿甚加白术，即越婢加术汤。

(4)风湿在表：浮肿急剧，先肿上肢，一身骨节疼重，无汗，或无浮肿，苔白，脉浮。治法：宣肺解表，祛风除湿。方用麻黄杏仁惹苡甘草汤加减，肺气不宣加桔梗、前胡。

(5)风湿郁热兼入血分；全身水肿。恶寒发热，口渴，小便短赤，兼风疹瘙痒，苔白，脉浮。治法解表散湿，祛邪兼凉血。方用麻黄连翘赤小豆汤加减，痒甚加紫荆皮、紫背浮萍。

(6)风热型：发热微恶寒或不恶寒，咽喉肿痛，口干鼻塞，咳嗽痰易出，色黄质稠，头面眼睑轻度水肿，兼燥者，鼻、唇、咽喉干燥，苔白，脉浮数。治法：疏风清热宣肺。咽喉肿痛为主用银翘散；咳嗽明显用桑菊饮；秋燥而咳用桑杏汤。如病前有疖毒，疮疡史，为热毒内陷，重加金银花、连翘，并加紫花地丁。蒲公英等清热解毒药。夹食滞，加薄荷、槟榔，山楂、积壳。

4.典型医案

喻某，女，33岁，1978年5月21日初诊。经常颜面轻度浮肿，未予介意，近一周浮肿明显，伴恶风，某医院化验小便：蛋白(++++),白细胞(+),红细胞(艹),上皮细胞少许，细胞管型0～1,血压180/90mmHg,诊断为“慢性肾炎急性发作",服双克及中药治疗，疗效不显。浮肿加剧而就诊。据诉，颜面先肿，眼胞肿甚难以张目，声哑，喉痛，伴一身骨节疼痛，无汗，鼻塞流清涕，口渴欲冷饮，量不多，心中灼热，胸闷腹胀，进食饮水即吐，饭后胀增，腰痛，小便热感、色浑，苔白，脉两寸浮余软。病属风水，拟越婢加半夏汤加减：麻黄9g,生石膏9g,炙甘草4,5g,生姜3片，土茯苓12g,葫芦壳I2g,大枣5枚，法半夏9g,防己9g。2剂。药后避风。

5月26日二诊：浮肿明显消退，两眼能睁开，不呕，声哑大减，喉不痛，口中吐白痰，不渴，小便深黄，仍有热感，苔白舌红，脉寸浮尺沉。原方再进3剂。

5月30日三诊：浮肿基本消退，纳差，一身骨节疼痛，前两天腹泻，日2～3次，无腹痛里急后重，小便稍热，口不渴，苔白，脉弦两寸浮。里热已清，而风邪夹湿稽留于表，拟麻黄杏仁薏苡甘草汤加减：麻黄9g,杏仁9g,惹苡仁15g,生甘草6g,防己9g,土茯苓12g,鱼腥草9g,葫芦壳9g。五剂。

6月3日四诊：浮肿已不明显，一身稍感疼重，小便色黄，苔白，脉寸浮，小便化验除红细胞减少外，余无明显进步，原方再进五剂。以后来诊三次，因病情逐渐好转，脉两寸仍浮，所以一直坚持用上方治疗，至7月7日，共服14剂，诸症消失而停药。小便化验：蛋白(±)白细胞3～5,红细胞0～3,上皮细胞1～4,血压140/80mmHg。

按：本例病初属外寒内饮，兼有里热，故用越婢加半夏汤化裁，浮肿迅速消退，里热证消失，一般情况明显好转。浮肿消退后，蛋白尿如初，因寸脉仍浮坚持用解表的麻杏薏甘汤加减，共服19剂，诸症消失，小便化验接近正常。说明治疗蛋白尿，只要有表证，就当用解表法。

 (二)心动过速、心动过缓(心悸)

1.心悸辨证要点

心悸是指患者自觉心中悸动，惊惕不安，甚则不能自主的一种病症，临床一般多呈发作性，常伴胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣等。伍炳彩指出心悸发作病位虽在心，但与脏腑关系密切，临证可通过脏腑经络辨证进行辨治。伍炳彩提出伴有心动过速的心悸治疗中当根据“脉数为虚，脉数为热”的理论加以区分；伴有心动过缓的心悸治疗中除阳气虚衰、瘀血阻滞外，湿阻是不可忽视的致病因素。伍炳彩认为心悸病情复杂，往往虚实夹杂，痰、饮、湿、瘀常相兼为患，治法、用药需加以鉴别，或一法单用，或数法合用。

(1)心悖辨治细分脏腑：伍炳彩指出治疗心悸进行脏腑经络辨证时要注意从本脏所居、本经所循、本脏所主器官的症状，同时结合脉象加以鉴别。即四诊时根据脏腑在体表对应的部位、脏腑经脉循行的线路、脏腑所主器官(如肝主筋，肝开窍于目等)表现的症状，结合脉象进行诊断。

如心肝血寒所致的心悸，其辨证要点：心悸，遇寒加重，手足厥冷，舌质淡，苔白，脉细欲绝。方选当归四逆汤。而肝阴不足、心血亏虚之心悸，其辨证要点则是心悸，失眠，烦躁，肝区可有灼热感，或有盗汗，舌质或紫暗，脉虚弦数等。方选酸枣仁汤。若为肝经湿热扰心，辨证要点：心悸，烦躁易怒，口苦，眼够多，双目畏光，头顶痛，小便黄，脉弦。方选龙胆泻肝汤。

临床常见心悸由心脾气血不足引起，除心悸外可见头昏，面色不华，乏力倦怠，有睡意而不易入睡，多梦，口不渴，舌质淡，舌苔白，脉细弱。方选归脾汤。

心肾阴虚所致心悸常见失眠，神疲，烦躁，健忘，梦遗，手足心热，或口舌生疮，舌红苔少，脉细数。方选天王补心丹或黄连阿胶汤。其中天王补心丹主治心肾阴亏血少，虚火内扰之证；黄连阿胶汤主治素体阴虚、邪从热化所致阴虚火旺，心中烦是黄连阿胶汤证的主要症状。

临床有心血虚受惊致悸易与惊恐引风痰入心包一证相混淆，临证可通过脉象加以鉴别。《金匮要略?惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》曰：“寸口脉动而弱，动则为惊，弱则为悸。”此处论述血虚受惊致心悸的脉象。其动脉与后世所述之动脉含义不同，后世所论动脉为滑数相兼的脉象，而此处当理解为脉不静。外受惊恐，脉不静，则与血虚，尤其是心血虚关系密切。说明血虚之人在受到外界刺激时容易扰乱心神，而心血虚往往易受惊，由此出现因受惊而发为心悸。方用归脾汤。若外受惊恐，脉见滑数相兼，是惊恐太过引风痰人心包，病位在心包。方用朱砂消痰饮。

(2)心动过速不忘“虚”与“热”:江西中医大家姚荷生先生20世纪60年代讲授中医课程时提出“脉数为虚，脉数为热”。《伤寒论?辨脉法》曰：“脉浮而数，浮为风，数为虚，风为热，虚为寒，风虚相抟，则洒淅恶寒也。”《伤寒论?平脉法》曰：“风则浮虚，寒则牢坚，沉潜水瀛，支饮急弦。动则为痛，数则热烦，设有不应，知变所缘。"《伤寒论?辨太阳病脉证并治下》曰：“太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚。”以上条文提示数脉可见于虚、热两种情况。伍炳彩根据姚荷生理论及本人对《伤寒论》的理解提出“脉数为虚，脉数为热”在心动过速治疗中的临床含义：①“脉数为热”此处热当指实热，此时脉象当为数而有力的脉象。②“脉数为虚”此处虚当指虚寒或虚热证，此时脉象当为数而无力的脉象。临证见心动过速，脉数而有力，处方当兼顾清热，酌用黄连、栀子一类；心动过速，脉数而无力则需从虚论治，不可一味宣痹通阳或活血化瘀。

(3)心动过缓要辨湿：伍炳彩指出论治心动过缓除关注阳气虚衰、瘀阻血脉外，湿邪阻滞是不可忽视的致病因素。《金匮要略?黄疸病脉证并治》曰：“寸口脉浮而缓.浮则为风，缓则为痹。痹非中风，四肢苦烦，脾色必黄，瘀热以行。”黄疸可见缓脉，而黄疸发生的关键在于湿，可见湿邪可以导致脉缓，即心动过缓。伍炳彩早年曾深人进行肠伤寒的研究，临证发现肠伤寒的患者多数出现相对缓脉，而该病与湿热关系密切，从理论联系临床实践，故体会湿阻可导致心动过缓。伍炳彩进一步指出该类患者或因气虚湿阻，卫外不固，或因湿阻阳气，不能外达，往往伴随恶风、怯寒、乏力、身重等症，与阳虚相似。如见心悸，身重，汗出不彻而恶风，脉浮缓，舌质淡红苔白厚，大便软。此为气虚夹湿，卫气不固。气虚而卫气不固则汗出多，动辄汗出，汗出恶风；湿阻则汗出不能下达全身，见汗出不彻。可选防已黄芪汤。

(4)痰、饮各不同，临证处方要细辨：伍炳彩指出痰、饮、湿、瘀与心悸发病密切相关，瘀血、湿诊断相对清晰，而痰、饮可能产生混淆，且两者之间既可单独为患亦可相兼为总，临证需要加以鉴别。

《临证指南医案?痰饮》载"水积阴则为饮，饮凝阳则为痰",说明痰与饮性质不同，在一定条件下可同时出现并相互转化。伍炳彩指出痰与饮的形成均与脾胃功能失常有关，但痰的形成往往源于脾胃不运，而饮的形成多由于三焦火衰。从症状鉴别看，痰往往吐唾黏稠，随气变换，与所夹之气而殊其象，其性质又有偏阴偏阳的不同；饮所吐清稀，但随所流之地而异其气，所吐皆清稀，性必阴寒，故与温药和之。痰邪犯心所致心悸往往伴有胸闷、痰黏稠，脉以滑为主，或可见神识改变，甚则癫痫等；饮邪犯心常伴背部怯寒，身体胸动，或呕吐清稀。或眩晕，口渴不饮，脉弦等。从治法上看，治痰当从六气立论，常法宜攻，若痰因正虚所致则宜用补，以调虚实为要。如心烦，失眠，胸闷，口黏，苔黄腻，脉滑有力，用温胆汤加减；若痰热扰心伴气血不足、可用十味温胆汤加减。治饮从火衰立论，常法宜温，若火衰未甚，则以祛邪为法。如脾胃阳虚，水饮内停，见起则头眩，胸胁满，大便溏，或短气咳嗽，甚则身体动摇，苔白腻，脉沉，可用苓桂术甘汤加味。如水气凌心，见咳嗽，咳吐清稀，胸前喜按，气喘汗出，小便不利，或背部怯寒，或四肢冷，头昏，或筋肉跳动，甚至要跌倒，面色白，唇舌淡白，脉微细或迟弦，可用真武汤加味。若见短气喜太息，可合用茯苓杏仁甘草汤。

2.典型医案

甘某，男，17岁，学生，2000年7月8日初诊。患者因胸闷心慌，听诊心率慢而先后在东莞市人民医院和中山医科大学一附院检查，除心电图提示窦性心动过缓(43次/分)外，其余如抗O、血沉等检查均正常，服西药无效，转而在广州中医药大学一附院和东莞市中医院服中药，亦无效。不得已暑假回老家南昌，专门来求诊。初诊除自觉胸闷、心慌外，患者还怕吹电扇，易出汗，一身较沉重，乏力，大便偏软，口稍黏，关节不痛，纳食一般，舌体偏胖，苔白，脉迟寸脉浮(43次/分)。拟助气化湿：防已10g,黄芪15g,白术10g,甘草6g,大枣5枚，生姜3片，郁金6g,枇杷叶6g。7剂。

2000年7月15日二诊：药后胸闷、心慌均减轻，汗出、怕风亦有好转，脉搏53次/分，两寸仍浮，舌体胖，苔白。守原方再服7剂。

2000年7月22日三诊：药后诸症又见减轻，心率61次/分，上方继服7剂。

以后患者又来诊几次，症状逐渐减轻，心率稳定在61次7分以上，因患者即将开学，故嘱其服上方至怕风、汗出完全消失为止。

按：本例属心动过缓，但抓住汗出、怕风、脉浮、身重等症，投防己黄芪汤加味而获效，足见心动过缓不完全属阳虚。防己黄芪汤出自《金匮要略》,书中共有两处论及本方。此两条原文只一字之差，仲景用来治风湿表虚证及风水表虚证。伍炳彩临床上常用该方，适应证广，其辨证要点即为原文所述症状：脉浮、身重、汗出恶风。