学术之精
王烈毕生致力于小儿肺系疾病的研究,尤其对小儿哮喘病的防治具有自己独到的见解,学习钱乙“尊古、创新”,提出“因时、因质”“三防、四早”四个独特的创新性理论体系。
(一)“哮喘苗期”理论
王烈于1992年首创“哮喘苗期”理论。指出符合“哮喘苗期”诊断者多为1岁以内小儿,主要症见易感、体肥、肉松、面白、湿疹、易泻、发稀、骨软等,临床并无咳喘之证。曾对具有上述表现的患者进行长期预后观察,有75%患者在日后发为哮喘;而针对500例确诊为支气管哮喘的小儿,追溯其病史,有70%患者年幼时有“哮喘苗期”表现,说明具有“哮喘苗期”表现的小儿较常儿更易发生哮喘病。分析“哮喘苗期”相应表现,可归纳为肺脾肾三虚证。肺气虚卫外不固,易患反复呼吸道感染;脾气虚乳食运化失常,气血生化乏源,故而经常腹泻,且体胖、面色觥白;肾气虚发无所养、主骨不利则发稀、骨软。王烈认为,此类患者为“体质异常”,肺脾肾虚则酿生伏痰,中医归为“痰蕴”状态,而伏痰留饮历来被认为是哮作之夙根,每因调护失宜、外感六淫、情志失调或接触发物而发哮喘。此类患者应及早应用中药干预治疗,临床以防哮汤口服四周为1个疗程,间隔3个月再服1个疗程,共计8周,旨在调补肺、脾、肾之气,诸脏无虚,则痰无所生,故哮作机会随之减少。此外,尚应提醒家长有外感时应及时就诊,防止诱发哮喘。综合分析国内外研究资料,迄今对本病的预防仍多为二三级水平,仅局限于已有咳、喘、哮症状,即疾病发生后的对症处理,基本上不改变自然病程。因此存在诸多问题,相当一部分患者存在漏诊、误诊,有50%患者在发病3年后才得到正确诊断,影响肺功能的恢复,耽误治疗时机,使得疗程延长,治疗难度增加。中医治疗多强调发作期和缓解期治疗,此时有典型临床见症,属“病已成而后治之”,为中医“治已病”理论的体现。由于80%以上哮喘始于3岁前,因此早期干预显得非常必要,“哮喘苗期”理论的创新之处在于,针对可能发生哮喘的征兆,早期发现、早期诊断、早期治疗,早期预防,旨在改善三脏虚损体质防止哮喘发作,可有效降低哮喘患儿的发病率,防患于未然。并且可以避免“过度医疗”问题,体现了中医“未病先防”“治未病”的预防原则,经长期随访可减少小儿哮喘病发病率。
(二)哮喘“三期分治”理论
对于哮喘的治疗,元?朱丹溪指出,“未发以扶正为主,既发以攻邪为主”。后世医家皆遵循此法,因此传统上中医将哮喘分为发作期、缓解期两期,近几年中医教材提出按照三个时期治疗,即发作期、缓解期和迁延期。就临床而言,三期患者皆有症状。发作期咳、喘、哮兼备;迁延期则表现为虚实夹杂;缓解期或肺虚易感多汗,或脾虚乏力食少,或肾虚气短面白光。临床用药皆有症可依,可止咳、平喘、定哮,虚实夹杂可补虚祛痰,缓解之后又可补肺、健脾、益肾。王烈通过多年实践认为,哮喘之所以难治,在于病因复杂,容易反复,且与家长缺乏对本病的认识,调护不当,不能坚持治疗有关。自1988年开始增辟稳定期,即将哮喘缓解期后无任何临床症状与体征之时定为稳定期加以治疗。此为哮喘之“三期分治”理论。此时之治,实际上是将古法“冬病夏治”移至缓解期后,接续治疗以防反复。其治在于益气,即益肺脾肾之气。中医理论认为,哮喘之夙根为痰,哮喘之所以难治即在于此。而痰的产生责之于肺脾肾之气虚。肺虚津凝为痰,脾虚湿聚为痰,肾虚阳虚水泛为痰或阴虚炼液为痰,导致伏痰内蕴之病理产物。之后每在感受外邪、肺失宣降,接触发物、刺激气道,情志不遂、肝失疏泄,过度劳累,气机失常等诱因作用下,痰随气升,气因痰阻,痰气交阻,阻塞气道,导致哮喘发病。稳定期之治在于祛除伏痰,痰无所生则其哮难作,有效防止了该病的反复发作。时至今日近万例临床病例观察及长期随访结果表明,稳定期治疗可扶助正气、抵御外邪,有效增强患者体质,降低呼吸道感染次数,降低哮喘病复发次数。该理论的创新之处在于将哮喘缓解期后无任何临床症状与体征之时定为“稳定期”加以巩固治疗。体现了中医“既病防变”以及“既病防复”的预防原则,更是对“治病求本""治标与治本”“扶正与祛邪”“调整阴阳”"调整脏腑功能"等中医治则的综合运用。
(三)哮咳理论
1982年初,王烈发现临床上有许多长期咳嗽(超过半个月)的病例,具有病程长、病情顽固(应用抗生素及止咳药疗效欠佳)、有过敏因素、有家族过敏史的特点。应用传统的止咳化痰等方法治疗,疗效欠佳。1983年始,王烈教授以方测证,针对临床上长期咳嗽患者应用止咳药物治疗无效,提出了以哮论治的观点,首创“哮咳”病名。所谓"哮",是言其病性与治法;“咳"则述其病状。他认为,此类小儿长期咳嗽不愈与肺热有关,久咳痰郁肺窍瘀阻,肺气上逆,终成哮喘。王烈在国内中医界较早提出了以哮论治久咳的治疗方法,至今仍在临床广泛应用。
王烈认为,小儿时期极少有患慢性支气管炎者,凡病期超过两周者均应考虑咳嗽变异性哮喘(哮咳),诊断依“问病程、查用药、询病史、检休征、辨症状、找诱因”等诸多方面而定,不必拘泥于教材,病程达1个月方能诊断为咳嗽变异性哮喘。以哮论治该病,应三期分治,分别为咳期、痰期和稳定期。咳期多见咳嗽少痰或无痰,夜间或晨起加重,可因着凉、过食甜咸之品、闻及异味而加重等特点。经1周治疗咳嗽多可减轻进入痰期,主证以痰为主,其后经治可进入无症状期,即稳定期。王烈结合本病临证只咳不哮的特点,经过多年临床总结与药物筛选,制定了哮咳防治系列方剂。咳期辨证多为肺热,病机变化有风盛、气逆、痰阻、血瘀,应用长白山道地药材,拟方“哮咳饮”清肺、疏风、理气、活血;经治一周多咳轻见痰,名为痰期,病机变化为痰邪壅盛,重在化痰,佐以理气。活血,拟方“缓哮方”;而无任何临床表现的稳定期,应用“防哮汤”加味治疗,旨在益气防哮。经过1800例临床资料观察和长期随访,稳定期的治疗可以巩固疗效,减少复发次数,并减少了部分患者罹患典型支气管哮喘的发病率。这是中医“既病防变”“治未病”理论的临床应用。在今后的研究工作中,应加强对该病的认识,防止误诊、漏诊,注重进行该病的中医证治规范化研究,发挥中医药治疗优势,提高临床疗效,并进行中医药防治该病的科学评价,并将研究成果纳人教材,提高中医儿科整体防治水平。
(四)鼻哮理论
王烈认为当代临床上的儿科疾病,哮喘之病者众,但其难获久效之碍,首推鼻病,遂于1980年首次提出“鼻性哮喘”理论。因此治疗哮喘不除鼻病干扰,哮喘也不易治愈,而两病兼治时,不至于顾此失彼而影响疗效,方可一举两得。治疗上应以散寒清热,利鼻止哮,化痰平喘为大法。临证可根据王烈治疗哮喘的三期分治疗法,将本病分为发作期、缓解期和稳定期。鼻航与哮喘同时发作时称为鼻性哮喘发作期,治疗应根据两病症状的轻重而选择处方用药。哮喘发作期,鼻勉症状不显时,以止哮平喘除痰为主,可用苏地止哮汤加减,基本药物组成:全蝎、苏子、前胡、地龙、杏仁、黄芩、射干、白鲜皮、川芎、白屈菜。鼻航症状明显,哮喘已缓解时,治以培土生金,利鼻通窍为主,选用利鼻方治疗,药物组成:黄芩、黄芪、细辛、防风、乌梅、甘草、白芷、川芎、苍耳子、辛夷、白术。鼻航及哮喘症状均明显时,治以散寒清热,利鼻止哮,化痰平喘,用鼻哮汤治疗,药物组成:细辛、全蝎、苏子、地龙、麻黄、黄芩、射干、苍耳子、辛夷、白鲜皮,徐长卿、白屈菜。缓解期根据证型综合调理,稳定期以扶正之剂治其本。