夏桂成在临床擅于解决生殖系统包括月经周期在内的诸多疑难病症，对不孕症、围绝经期综合征、子宫内膜异位症、痛经、各种月经病症的诊疗颇有心得，尤其擅长诊治不孕症，被患者誉为“送子观音”,兹介绍如下。

(一)排卵障碍性不孕症789

排卵是卵细胞从卵泡逸出的过程，在生殖生理中具有关键性作用。正常的排卵不仅为人类生殖提供了物质基础——卵子，也提供了完成生殖过程的内分泌环境，同样反映了下丘脑一垂体一卵巢轴功能的健全和完善。女性生殖系统依靠着下丘脑—垂体-卵巢之间的互相调节、互相制约，在20世纪80年代已被公认为生殖内分泌的核心。随着分子生物学的发展，女性生殖功能还受神经中枢及其他内分泌腺功能活动的影响渐为人所认识，尤其是卵巢的旁/自分泌活动在卵巢局部发挥“微调节作用”。整体和局部的调节这种复杂的功能活动最终目的是通过卵巢实现卵细胞的发生、卵泡的成熟和排卵，以及伴随这一过程的笛体激素的生成。若上述调节过程的任何一个环节功能失调都可导致排卵障碍，酿成无排卵。这是女性不孕症的主要原因之一。

1.病机阐释，精当详明

夏桂成认为中医历代医家指女子之精，是为生殖之本。精又与血、阴密不可分。女子以血为主，血藏于肝，生化于脾胃，汇聚于血海，为冲任所主，即为月经。所以夏桂成常说女性正常排泄月经，必须具备生殖系统协调，呈周期性变化。这最显著的特征就表现在卵巢产生排卵，月经如期而至，并周而复始。而其中阴精是物质基础，其源于先天之癸水，亦“出诸肾”。因此，肾藏精，为生殖之本。血、阴虽与之同源，又要不断充实阴精，可见精(卵)是在阴长的基础上发育成熟，阴长不仅通过血以养精，以促精之成熟，而且有助于排卵。《傅青主女科》所制养精种玉汤，其方药即说明了血中补阴，阴中养精，养精才能种玉的道理。

血、阴、精(卵)对于生殖至关重要，它虽来源于先天之肾，但需得后天水谷之滋养，同时在演变滋长的运动过程中，与“心一肾-子宫生殖轴"“任督循环圈”,以及肝脾血气等调节功能有关。故夏桂成认为，在临床当这些环节发生功能紊乱时，就会影响卵泡的生成以及顺利的排卵。

肾为先天之本，主藏精。先天之精，禀受于父母，是繁衍后代、构成胚胎的原始物质，为生殖之精。妇女的生长发育、妊娠及衰老，肾起主导作用。肾阴亦为元阴。夏桂成认为在排卵障碍性不孕症中，肾阴不足为病之根本。精藏于肾，血藏于肝，精能生血，精血亦同源，精血充足则冲任旺盛，血海满盈，疏泄有度，胞宫满盈适时，月经按期排泄，因而肾主生殖必赖肝的配合。若因禀赋不足、发育较差或多产房劳、长期失血等原因，暗耗营阴以致水不涵木，耗损肝肾之阴，酿生肝肾不足、阴血亏虚之证，影响精卵的发育成熟。

脾为后天之本，气血生化之源，气血充足，方可养先天之精，并使肝血充盛，血海满盈。若素体脾胃不强，或饮食不慎，或劳累过度，或缺乏活动等，以致脾失健运，出现纳差，腹胀、便游等。脾胃者，后天生化之源，气血阴阳赖水谷以滋养。《医宗金鉴?妇科心法要诀》就明确指出：精血赖水谷以滋生。若脾胃失和，水谷生化之源失能，则必然影响肝肾阴血，从而影响精(卵)的生成和排出。

肾主癸水，其居于下，与居于上的心之间有水火既济之关系。夏桂成认为，肾阴充足，可以上承以济心火，使心火不亢；心气(阳)下降，以煦元阳，使之不断蒸腾肾阴(精》上承。如此配合协调，广义来说是为了平衡女性体内紊乱的状态，达到阴阳平衡。如此周而复始，阴阳消长转化，从不平衡到平衡，或达到正常的月节律变化，必须要在“心-肾—子宫生殖轴”或“任督循环圈”的协调下，才有可能正常进行。夏桂成提出尤其是心肾交济，对调节阴阳消长转化极为重要，所以要保证心肾的交济。若心火偏旺，或者肝火扰之，必然使心肾不得交济。心肾不交，心肝火旺，不仅使阴阳失衡，而且耗损阴精、出现卵泡生成和排出的异常。

同时在月经周期当中，夏桂成认为卵泡的生成和排出在时间上虽与经后期关系最为密切，但由于月经周期是一个循环往复的整体，故其他各期的异常，也将会使阴阳消长失衡，而出现排卵缺陷，致生不孕症。

2.分期论治，辨证翔实

(1)经后期养阴，奠定卵子基础：经后期是阴长阳消的时期，阴长奠定物质基础，推动月经周期演变。在此期因行经期的排泄，较易出现由于血、阴、精的不足而影响卵子卵泡发育成熟的病理变化，所以对于该期的治疗，夏佳成以补养阴精为主，具体治疗方法如下。

①养血滋阴：夏桂成常常是“未雨绸缪”,从行经之末期开始至经后期即以补益阴血之法，为卵泡发育生长奠定物质基础。经后阴血不足，补阴结合补血，更适合妇女的生理特点。他推崇《傅青主女科》养精种玉汤立方旨意，强调养血达滋养阴分之重要，临证拟用归芍地黄汤为主方加减治疗，并在滋阴方药中加入少量的助阳药物。张景岳云：“养补阴者，必予阳中求阴。”所以在滋阴方药中加入助阳之品，使阴得阳的支持，更易生长、转化，目的是为了更有效地补阴。临证他常选用归芍地黄汤合菟蓉散加减，于经后中期服用，较单纯运用补阴药的疗效提高了一步。

②活血生精：夏桂成以活血化瘀与滋阴养血的药物组成方剂。针对血滞或血瘀所引起的精卵发育欠佳或排卵功能不良者，方选自制的活血生精汤，药用炒当归、赤白芍、山药、山萸肉、炙鳖甲、五灵脂、红花、益母草等，以清化扶正、滋阴活血，双向调节精卵的发育。

③健脾养精：夏桂成注重阴血化精，但时刻不忘脾胃为生化之源。若有脾胃虚弱的病理状态存在，则欲养阴而每每难以奏效。因此对脾胃功能不足的患者，先用健脾养阴的药物奠定后天之基础，多用于脾胃虚弱、运化失常的阴血虚证，精失所养的不孕症。临床常用参苓白术散、资生健脾丸加减，药用太子参、白术，山药、山萸肉、广木香等。健脾滋阴重在健脾，以后天水谷之精养先天之阴精，脾运健旺，不补阴而阴自复耳。

④宁心敛精：夏桂成以其心肾观为阴阳平衡之关键。若心(脑)失宁，必下及肾水，以致肾阴不复。故常用宁心安神、收敛阴精的药物，如炒酸枣仁、柏子仁、青龙齿、合欢皮、钩藤，或用交泰丸等方加以治疗，或在大量养阴之品中配伍清心肝、宁神复阴之品，治疗由于心神妄动所致阴精耗损的不孕症。

(2)经间期益肾调气血，促进卵子排出：《古今医鉴?求嗣》中指出：“人欲求嗣……经脉既调，庶不失其候也。诀云：三十时中两日半，二十八九君须算……但解开花能结子，何愁丹佳不成丛。”由此可见，经间期是最易受孕的时期。

经间期的特点，按周期变动的规律，其阴阳转化特点为重阴必阳，为一次月经周期中极为重要的变迁阶段。当阴长至重，卵子欲将排泄，这一关键时刻要借助于阳气的推动。因此夏桂成认为当重阴已成，应由静转动，促进其转化，才能诱导排卵。具体方法有活血化瘀、滋阴宁神稍佐活血、养血补肾佐活血之品等。

①活血化瘀：根据经间排卵期的生理特点，为使氤氲乐育之气能够顺畅活动，常以活血化瘀之药促进气血活动，达到转化之且的。夏桂成拟有排卵汤，药用当归、丹参，赤芍、泽兰叶、芜蔚子等。因这一时期卵泡一旦排出，即由阴分为主的经后期过渡到排卵而转入经前期，此时阳分首当其冲，因此夏桂成在促排卵的同时，时刻不忘各期特点，加入补阳药，其意不仅在助阳气之动，促排卵，而且更在于使“重阴必阳”的转化顺利地过渡到经前期阶段。临床用药常加入川断、仙灵脂、紫石英等调补肾阴肾阳之品。

②滋阴活血：夏桂成认为中国女性，其阴精水平大多稍低，因此重阴常有不足，在活血的同时，务必要加入滋肾养阴之品。而阴精的不足，常与心肾交济不佳有关，而心神在一定程度上又驾驭肾精，故滋阴宁神、调达心气，不仅可提高肾阴水平，而且有助于血气活动，临床常用益肾通经汤。同时，夏桂成认为在经间排卵期使用滋补阴分的药，必须考虑到这一时期所谓重阴的动态问题，同时静止的补阴方法在一定程度上会牵制活血化瘀方药的流动性，所以他主张运用动态的补阴法，选择补阴而有流动性之药，如柏子仁、鳖甲等。

③补肾活血：女性常重阴有所不足，阴阳互根，阴分难以致“重”达到一定的水平，夏桂成认为大多数又与阳的不足有关。因此临床上较为常用的方法为补肾活血，方选补肾促排卵汤，药用当归、赤芍、白芍、怀山药，山萸肉、熟地黄、牡丹皮、茯苓、川断、菟丝子、鹿角片、五灵脂等。本方不仅有滋养阴血的药物，提高重阴水平，而且含有一些活血化瘀药，促进血气活动，打破原有基础，使阴阳低水平的相对平衡被突破，达到生殖水平上的阴阳平衡，以未能顺利排卵。

(3)经前期阳长至重，成为受孕或泄经之前提：经间排卵期后完成了重阴必阳的转化，就进入了阳长至重的经前期，此期最大的生理特点在于阳长为主。阳与阴有着不可分割的关系，所谓阴阳互根，即是在阴长精卵发育成熟，排出卵子，继而卵巢产生黄体，分泌黄体激素，此时相当于开始阳长，阳分占主要地位。若卵精相合受孕，则黄体即以助孕为任；若未受孕即可达到一定水平后，转为白体，而以这一排卵周期结束并排泄经水，达到重阳必阴之转化。所以在阳长至重过程中，亦依赖于阴分。夏桂成充分认识之间的关系，在经前期把握以补肾助阳为主的治疗，具体方法是：

①阴中求阳：即水中补火的方法，张景岳曰：“养补阳者，当阴中求阳。”故临床多仿右归丸加减，药用熟地黄、当归、赤芍、白芍、山药、山萸肉、牡丹皮、茯苓、川断、菟丝子、鹿角片等，其中当归、熟地对脾胃运化较弱者易致大便溏稀，腹胀不适，故他常以丹参易当归，或当归炒后应用，均能改善此弊。而鹿角片对促进基础体温上升及维持高温相有重要意义，是治疗功能性不孕症的有效药物。但由于价格较贵，临床亦可根据患者经济条件，或以紫石英代之。

②血中补阳：女子从血为主，子宫冲任以血为用。临床夏桂成常用张景岳的毓麟珠，以四物汤为基础，加入温润助阳之品，达到暖宫种子的目的。与张景岳有别的是夏桂成在此基础上，加入宁神之品，制成助孕汤，疗效甚佳。此外在经前末期，重阳延续波动之时，有部分患者，心肝郁火明显，表现为烦躁、胸闷、失眠，此时夏桂成喜用调经种玉丸，药如当归、白芍、熟地黄，川断、白术、茯苓、制香附，并适当加人钩藤、牡丹皮、合欢皮、炒荆芥等。

③气中扶阳：脾胃虚弱证在经前期的一些不孕症患者中颇为常见，症见腹胀矢气，大便偏溏、行经期腰酸等症状。夏桂成临床常选用《傅青主女科》的健固汤、温土毓麟汤加减，药用党参、炒白术、怀山药、神曲、茯苓、巴戟天、覆盆子、菟丝子、鹿角片等。而对于不孕症而言，脾肾不足，治在于肾，重在温补肾阳，暖宫种子。所以方中重用巴戟天，覆盆子，并加入鹿角片等，意在气中补阳，暖宫种子。

根据经前期阳气高涨的特点，夏桂成还强调调治心肝。经前期心肝气火上扰，出现一系列胸闷，烦躁、乳房胀痛等症状，影响周期的顺利转化，故予以清降镇泄的治疗，以保证生理阳分的持续增长而达至重的水平。

(4)行经期理气活血调经，以排经通畅为要：行经期既是排泄经血之期，更是阳气下泄，让位于阴的时期，以达到排旧生新的日的。除旧要彻底，留得一分瘀就影响一分新生；新生要扶植，以奠定好下一周期的基础。如若排经失常，“重阳必阴”的转化受之妨碍，势必影响下一个月经周期的规律活动。

夏桂成在行经期采用的调经法，多用理气活血之品。他又具体分为初、中、末三期。行经之初治以理气调血，偏于理气，方用四制香附丸或七制香附丸加减，药用制香附，青皮、陈皮、乌药、当归、赤芍等。行经中期则治以活血调经为主，以五味调经散加减，药用当归、赤芍、丹参、山楂、益母草等。行经后期则偏于滋阴化瘀，以向经后期过渡，方选归芍地黄汤加减，药用当归、赤芍、白芍、怀山药、山萸肉、熟地黄、牡丹皮、茯苓等。在一般调经法的基础上，夏桂成根据不同证型，还常配用特殊调经法，具体如下。

①逐瘀破膜法：适用于有膜样痛经的患者。选用逐瘀力强的药物，以及助阳利浊的药物，如自拟逐瘀脱膜汤，药用肉桂、五灵脂、三棱、莪术、川断、益母草、茯苓等，在行经初中期服用，行将净则停服。

②温经止痛法：用温经化瘀、和络止痛之药物组成的方剂。代表方为痛经汤，药用丹参、赤芍、钩藤、牡丹皮、延胡索、肉桂等，如行经末期仍有腹痛者，可续服。

③清肝调经法：由清热调肝、化瘀止血之药物组成的方剂。代表方为丹栀逍遥散或固经丸合加味失笑散，一般用于行经中末期，如初期量多者亦可服。

④补气调经法：由补气健脾、养血调经之药物组成的方剂。方选归脾丸或香砂六君汤合失笑散加减，行经早中期服用为主，末期亦可服。

⑤化痰利湿法：由化痰、利湿、活血之药物组成的方剂，多用于肥胖型月经失调者，方选越鞠二陈汤合泽兰叶汤加减，以推动行经期的转化。

⑥清降逐瘀法：以清心降火，行血逐瘀的药物为主，拟用益肾通经汤，药用柏子仁、丹参、钩藤、黄连。泽兰叶、牛膝等，以使经血顺畅排出，建立新一轮的排卵周期。

(二)痛经

痛经者，临床上较为多见，尤其是青年女性，恒多患此与生活不规律、不注意经期卫生、着凉饮冷、心情紧张等有关。根据夏桂成在临床上的长期观察，原发性(功能性)痛经绝大部分疼痛在行经期第1天，有的延至经行第2天，甚或第3天。膜样性痛经，疼痛发生在第2天，甚则有第3~4天者。子宫内膜异位性痛经大都发生在经行第1～2天者，亦有少数发生在经将干净或已经干净后的1～2天内。其疼痛大多呈阵发性，亦有少数呈持续性。

1.病机阐释，精当详明

前人认为，经前期出现的痛经，大多为胀痛，属气滞为主，治重理气，临床上颇为少见。行经期出现的痛经，疼痛剧烈呈阵发性，属血瘀为主，治重化瘀，临床上较为多见。经将净或已净出现的痛经，坠痛、隐痛者，大多属于气血虚，或疼痛明显者，虚中夹实，注重补虚，或扶正化瘀。但临床上证型多是复杂，不仅虚实夹杂，寒热错杂，而且实中夹虚、虚中夹实，甚至二虚一实，二虚二实，二虚三实。就疼痛的原因而言，一般着眼于"不通则痛"“通而不痛”,即把痛经的原因归结于血瘀或者气滞。气血壅阻，脉络不通畅故致痛经，而血气壅阻者，大多又与寒有关，前人所谓“血得寒则凝”。且经水者，未必全是血，其中包含较多癸水，水得寒冷亦将凝结为湿、浊、痰脂等有害物质，从而亦导致瘀阻不通。其二是心神的作用，《黄帝内经》中有“诸痛疮疡，皆属于心”的论述，心神的敏感性强，对疼痛的感觉明显。是以发生经行疼痛，且致昏厥。有些原发性痛经，因每次行经，疼痛剧烈，是以每次行经前均有紧张恐惧的感觉，这就加剧了痛经的发作。其三是肝的影响，一般来说，痛经发作时，其脉弦，脉弦主痛经，弦脉属肝，前人亦有“诸风掉眩，皆属于肝"。子宫肌肉呈痉挛性收缩者，似与肝有关。在《素问?举痛论》中所说的“脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛”。脉绌急，外引小络，似乎是一种痉挛性的收缩状，而痉挛性的收缩，与肝有着极大的关联，故《金匮要略》一书指出脉弦主痛，又指出“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”。当归芍药散系肝经的方药，并不在于痛经活血，亦不在于宁心安神，完全是养血柔肝、缓解痉挛的方药。

2.治痛经的两大步骤

第一步急则治标。痛经者，必须控制疼痛，即止痛，但中医药的正痛，大都与调经相结合，调经止痛，与西医学的服用止痛片有所不同，中医药的治疗是有一定恢复功能意义在内的。第二步缓则治本，论治未病。经夏桂成临床多年观察，经间排卵期是治疗本病症的重要时期，一般来说，痛经者，乃有排卵的征象也，如无排卵，经量少，就无痛经。为此，西医学对一些顽固性痛经，如子宫内膜异位性痛经，会采取抑制排卵的方法，服用避孕药，控制疼痛，虽然能取效一时，停药后又必发作，甚则发作更剧，这是一种逆生理疗法，夏桂成并不赞成使用此法。相反，他认为应促进排卵，提高“重阴转阳”的转化功能，帮助阳长健康旺盛，才能更有效地控制疼痛发作。

3.急则治标，控制疼痛的六个特点

行经期，疼痛剧烈，不得不从急则治标论之，根据夏桂成多年来的临床体会，以及临床实践的归纳，能有效地控制疼痛，解决复杂疑难病症就必须把握止痛、通畅、治心、调肝、温经、解痉六个特点。

(1)止痛：即控制疼痛。痛经者，主要在于疼痛难忍，有些年轻女性服用止痛片，虽能止痛于一时，但终至服用量加大或无效。中医药止痛的方法与药物颇多，就治法而言，有化瘀正痛法，有理气止痛法，有温经止痛法，有清热止痛法，临床上最为常用的是化瘀止痛法。具体方药有众所周知的延胡索，他还用乳香、没药、琥珀粉、三七粉、五灵脂等。在临床上使用时，并不是将众多止痛药组合成一方，而是根据临床需要及君臣佐使的组方原则而制成，如清代王清任所制的膈下逐瘀汤，将理气、活血、止痛的药物有机组合成一方。夏桂成所制成的痛经汤，也是将温经、理气、止痛三者所组合，并加入调经之品。如疼痛过刷时，可加入罂粟类麻醉止痛药物，但中病即止，免得贻害。理气止痛法，重用广木香，甚则沉香、伽楠香等，前人有加味乌沉汤。温经止痛法，重用肉桂。清热止痛法，重用川楝子(金铃子),赤芍、白芍，以提高止痛效果。

(2)通畅；即活血化瘀，通畅气血，“通则不痛。”一般来说，月经来潮，是除旧生新的时期，也即是说，排应泄之旧血，促进血海生长新鲜的血。在除旧方面，要求“完全干净、全部彻底”,所谓“留得一份瘀浊，影响一份新生”。陈旧性血包括应泄水液，如不及时排出，遗留下来，将导致痰浊。而且痛经者，绝大多数已存在“瘀浊”阻碍气血运行，故导致“不通则痛”。实际上，“通则不痛”有三个意义，其一是上面所述的陈旧性应泄之经血，其二是应泄之水液。在前人的论述中，月经又称为月水、经水，在经血含有一定量的癸水。陈旧性的癸水应及时排出，否则停聚于内，将形成湿浊，更阻碍经血之排泄。其三是内阻之血瘀，所谓痛经者，绝大部分有血瘀内阻，有的瘀血久而结成瘢瘕.癜瘕之血瘀，非易消散。在行经期，减轻或减少瘀血，不通者就有所改善。此外，活血的目的在于调畅气血，应泄的经水经血应排出，有血瘀者，更应排出，使重阳转阴顺利。从月经周期的演变来说，是阴阳消长转化，动静升降的结果，也是圆运动的必然。重阳必阴是行经期的特点，排经顺利通畅，重阳转阴亦顺利。这样经后期阴长阳消也顺利，经间排卵期重阴必阳亦能顺利。所以活血调经，不仅能调治痛经，而丑有一定的调复周期的作用，夏桂成常用五味调经散(汤)和血府逐瘀汤。

(3)治心；治心者，主要有两个方面的意义，即宁心安神与心理调节。宁心安神者，即安定心神，保证睡眠，镇静与安眠是一致的。故凡心理因素加剧的痛经者，根据夏桂成临床上的观察，一般与失眠、心烦、紧张、恐惧等因素相关，因此安定心理，放下包袱，同时配合宁心安神的方药治之，始能收到较好的疗效。夏桂成有鉴于此，制成安神镇痛方，又称为安神定痛汤，药用：丹参10g,赤芍10g,钩藤12g,合欢皮10g,琥珀粉5g(分两次吞),延胡索12g,茯苓、茯神各10g,青龙齿10g(先煎),景天三七10g。其中延胡索、琥珀不仅是止痛良药，尤其延胡索乃止痛的灵药，而且又有镇静安神的作用。此外，心理调节，或称转移法，能将恐惧疼痛转移。针灸疗法，通过强刺激的手法，转移疼痛。音乐疗法，通过音乐，转移患者的疼痛感觉，减轻疼痛。

(4)调肝：调肝者，有三种含义，其一是养血调肝法，即养血止痛法。在《金匮要略》一书中，提到“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”。妇人腹中诸疾痛，包括痛经在内，用当归芍药散，当归，药药乃滋养肝体之要药。肝者体阴也，即阴血也，故可滋养肝体阴血而控制疼痛。其二是治肝调气止痛法，调肝是正痛的主要方法。如《傅青主女科?调经》中“经未来腹先痛”中所使用的宣郁通经汤，方中用当归、白芍、牡丹皮、栀子、柴胡、香附、郁金、黄芩等药，正如方后所说；“此方补肝之血，而又解肝之郁，利肝之气，而又降肝之火，所以奏功之速也。”又如《叶氏女科证治》一书中用川楝汤治疗吊阴痛，就包括吊阴痛痛经，其中主药是川楝子，考川楝子又名金铃子，一般以金铃子名为常用，苦寒人肝，凡肝经郁火所致疼痛，其疼痛部位在少腹部、乳房乳头部、外阴部者，均宜用此，且控制疼痛效佳。实际上，前人早有金铃子散，金铃子散者仅金铃子、延胡索两味药，善治脘胁痛。张洁古认为：“热厥暴痛，非此不能除。”张璐亦说它“功胜失笑散，而无腥秽伤中之患"。但如在行经期使用川楝汤或金铃子散方药，必须配伍调经类药物，如赤芍、益母草等品，始为允当。其三是缓解挛急，以控制疼痛，此乃体用并治的方法。一般用芍药甘草汤，芍药者酸以敛之，以治肝体，甘草者，甘以缓之，乃缓解肝用。

(5)温经：温经者，即温阳祛寒也。在痛经病症中，非常重视“寒冷”的因素，故《素问?举痛论》曰："寒气客于脉外，则脉寒，脉寒则缩蜷……故卒然而痛，得灵则痛立止。"所谓灵者，即温热也，温热者能推动血行，前人又有"血得热则行，得寒则凝"。之言脉者，血管也，血管得热则舒展，得寒则蜷缩，且痛经绝大多数是阳虚瘀阻，得寒痛经势必加重。即使肝经郁火、肝经湿热所致痛经，在行经期感受寒冷，亦必加剧痛经。由此，夏佳成自拟温阳止痉止痛汤，不仅桂上加桂，且用制附片、丹参、赤芍、全蝎、青风藤、葛根、广木香、延胡索等药，随证加减，在临床上对某些顽固性痛经确有一定效果。

(6)解痉：剧烈性痛经，大都由于子宫痉挛性收缩所致。故发作剧烈性疼痛，必须应用解痉的药物。解痉或称止痉，前人认为，痉挛者与心肝风火所致的头部颈项痉挛相似，设有息风止痉的药物，首用羚羊角、钩藤、珍珠等品，但夏桂成主要为了缓解子官之痉挛性收缩，故所用止痉散仅限于全蝎、蜈蚣、地龙，或加入葛根、青风藤及钩藤等品。疼痛剧烈的痛经，甚则昏厥者，此法可以作为辅佐，以提高疗效。

4.缓则治本，补肾促转化，重在助阳

行经期的疼痛，从本质上来看，是与不通有关，之所以不通者，主要又有两大原因，其一是经血经水排泄不畅，关键在于阳气之推送和温化；其二是内有瘀浊阻滞，瘀浊阻滞者，不通则痛。经夏桂成在临床上的长期观察，子宫血海内的膜样性瘀滞之所以形成，是与经间期“重阴必阳”的转化有着密切的关系。因为重阴转阳，是阳长的开始，阳长的目的就在于清除阴长所带来的阴浊之物，所谓"离照当空，阴霾自散",离照者，太阳也，太阳旺盛，不仅原有的瘀浊能融化，阴长的水湿阴浊之物及组织也将融化吸收，从而温煦子宫，促进孕育。所以阳者，为正气也，只有阳气旺盛，才能保持经行通畅。可以检测基础体温观察阳长是否旺盛，即BBT观察高温相的变化。一般来说，BBT由低温相上升至高温相时，必须要有锦丝状带下，而且要按原有的“7、5、3”奇数律要求，亦即是3数律者，有3天锦丝状带下；5数律者，有5天锦丝状带下；7数律者，须有7天锦丝状带下，温度必须上升0.4℃,时间应维持在12～14天，才是阳长旺盛的标志。阳长旺盛，才能保持经行通畅，减轻或控制痛经的发作，也能促使已婚者孕育。

根据夏桂成在临床上的体会，滋阴助阳，活血调气，促进“重阴必阳”的转化，也即是促排卵者，就痛经而言，主要有三法。一是促排卵法，也即是正常的补肾调心促排卵法；二是微促法，或称微调法，主要在于调补心肾的阴阳，尤其重视心肾之阴；三是健脾补肾调心促排卵法，简称健脾补肾促排卵法，以下扼要述之。

(1)补肾调心促排卵法：简称补肾促排卵法。夏桂成认为，“重阴转阳”者，乃天癸之阴阳也，与肾有着密切的关联，但与心亦有着关联。天癸之阴阳，其消长转化运动十分活跃，属于肾之阴阳，其特点在于“静”“藏",所谓“肾阳宜静，静则藏，藏则坚",且天癸阴阳者，到50岁左右将衰竭，而肾之阴阳是不能衰竭的。天癸之阴阳，虽来源于肾，但有其独特性，与心有关，心主动，为君主之官，心肾水火相交，是以天癸之阴，实概括心肾之阴在内，但在一定程度上以心为主，推动阴长阳消运动。阴长的目的在于滋养精卵，充实血海，提高水液，为排出精卵做准备，阴长至重时，出现较多的锦丝状带下，与行经期重阳转阴生理持点相一致，亦即是7数律者，7天左右；5数律者，5天左右；3数律者，3天左右。血海充盈者，得到融解，精卵发育成熟，故用补肾调心促排卵汤，简称补肾促排卵汤，方药如下：紫丹参10g,赤芍、白芍各10g,山药10g,山萸肉10g,牡丹皮10g,茯苓10g,川断10g,菟丝子I0g,鹿角片10g(先煎),五灵脂10g,荆芥10g,杜仲10g,红花5g。

按7、5、3数律服药，亦即7数律者服7剂，5数律者服5剂，3数律者服3剂，并要求在晚上或睡前服药，以适应排卵均在夜间发生的时间节律要求。原发性痛经可加入紫河车血肉有情之品助长发育，子宫内膜异位性痛经者，加入肉桂、天山雪莲，脱膜样痛经，加入巴戟天、鹿血晶等品。

(2)微促法：即是重在补肾调心，稍佐调血的方法，或者称为微调法。这类患者，不仅阳有所不足，精卵发育欠佳，血海的内膜也有所失调，水液不足，故经间期锦丝状带下较少，或时间短暂。所以治法不在于促，而在于调补，特别要把阴长提高，提高到真正的重阴，即是精卵发育成熟、子宫内膜充盈，是以选方用药重在滋阴，但同时要加强助阳药的使用。此乃阴阳互根之理，夏桂成以前常用补天五子种玉丹、以归芍地黄汤合五子补肾丸，但仍觉五子补肾丸中的药物，有些偏于固涩。不利于经间排卵的微调之用，故加入有流动性质的助阳药物，同时亦更名为补天种玉汤，具体药物如下：紫丹参10g,赤芍，白芍各10g,山药10g,山萸肉9g,熟地10g,川断10g,杜仲I0g,鹿角霜10g,五灵脂10g,炙鳖甲10g(先煎),紫河车10g。

其服法按上述补肾促排卵汤的要求、时间等服用之，加减亦同上。但如偏于阴虚心肝火旺、湿热癜瘕者，必须加入清心调肝利湿之药，可加入钩藤、莲子心、合欢皮、白蒺藜、川楝子等品，经间期时锦丝状带下偏少，头昏心烦失眠明显者，尚须加入炙龟甲、炙鳖甲、枸杞子、怀牛膝、紫贝齿等品，务必要达到“重阴”,才有可能“转阳”而进入经间期。

(3)健脾补肾促排卵法：简称健促法，这类患者在经间排卵期，容易出现脾肾不足的证候，一方面腰酸、小腹偏凉，有锦丝状带下，但另一方面又伴有腹胀矢气、大便溏薄、胃脘痞胀、形寒肢凉等证候，脉细濡，舌苔白腻稍厚，此乃脾肾不足，湿浊内阻，一定会影响排卵转化的生理演变，故可用健脾补肾促排卵汤，方药如下：党参15g,制苍术、白术各10g,茯苓10g,广木香9g,砂仁sg(后下),广陈皮6g,川断10g,菟丝子10g,杜仲10g,紫石英10g(先煎),五灵脂10g,省头草10g。

其服法按上述补肾促排卵汤的要求、时间等服用之。脾胃失和者，凡阴浊药物，原则上不宜用。原方本有怀山药，令舍之，原因就在于滋腻之品，不符要求。紫石英者，虽有暖宫作用，但亦非脾肾阳虚之要药，故大多亦去之，更换巴戟天10g,或者加入鹿角片，有益于维持BBT高温相，甚则用补骨脂、省头草芳香化浊，并有一定的促排卵作用。

(三)围绝经期综合征

部分女性在绝经前后，因肾气衰，天癸竭，阴精不足，心肝失养，出现月经紊乱或闭止，并且出现烘热汗出，头昏耳鸣，烦躁不安，心情忧郁，失眠心悸，神疲乏力等证候，相当于西医学之“围绝经期综合征”。古代医籍并无本病的专篇论述，而是散见于“老年血崩”“脏躁”“百合病”等病证中。目前中医对本病的病因病机的认识，在于妇女肾气渐衰，天癸将竭，肾中阴阳平衡失调，影响心、肝、脾，从而发生一系列的病理变化。

1.病因病机

夏桂成认为，本病多属肾阴虚或偏阳虚。阴虚天癸竭乏，上则影响心肝，下则影响子宫，心肝失养。心肝两脏，原为阴中之阳脏，心者君火也，肝者相火也，阴虚不能涵阳，水亏不能制火，心肝气火偏旺，火旺不仅上扰神魂，出现情志异常，而且又将下扰子宫血海，出现月经紊乱，天癸已竭，月经已多半出现愆期闭经。重于心者，必致心烦失眠，且心者，不仅主神明，而又主血脉，血脉失和，神魂失宁，自然又致烘热出汗、胸闷心悸、桠忡不安等症；重于肝者，必致头痛头晕、焦躁忿怒、胸胁胀痛等症。但病发于心者多见，因为子宫、胞脉、胞络下系于肾，上通于心，心肾子宫有着内在的联系。天癸既竭，子宫失养，经血失调或闭止，则气火不得随经血下泄，从而又将随胞脉胞络而扰乎心肾，使心肾不得交济，心肾子宫之间更加失和，形成这一时期特有的综合征。因此夏桂成提出围绝经期综合征的发生是由心一肾-子宫轴紊乱所致。

夏桂成还认为对本病病机认识仅停留在这里是不够的，其复杂性和反复性在于兼变证的复杂多样。夏佳成指出在阴精不足的前提下，阳气亦有所不足，若兼之禀赋阳虚气弱，病程久旷，必及脾胃，脾胃失运，水液脂肪等代谢不畅，气血输转不利将会产生痰浊、水湿、血瘀等病理物质。

此外，夏桂成强调阴精的不足，常致骨髓不充，骨质疏松，引起骨骼系统方面的衰退性疾病，是当前调治围绝经期疾病应重视的问题之一。阴精不足，津液亏少，所谓“肾主五液”,五液不充，不仅不能涵养皮肤肌肉，引起皮肤肌肉的枯燥松软，而且亦将加速脏腑心脑组织的老化，出现明显的衰退现象。

2.辨证分型

夏桂成以为，围绝经期综合征证型从本质上，阴阳两虚为之基本。

(1)阴虚者：阴虚火旺为多见，月经紊乱，经量或多或少，经色鲜红。烘热汗出，面部潮红。心烦易激动，精神忧郁，或亢奋，或头昏耳鸣，或心悸失眠，或皮肤瘙痒，口干便艰。舌质红或舌尖红，脉细数或弦数。

(2)偏阳虚证：可见月经后期，量少色淡红，烘热出汗，心烦易激动，神疲乏力，面浮肢肿，或胃脘胀痛，或大便溏泄，或夜寐多梦，或心慌怔忡。舌质淡红，苔白腻，脉细或沉。

(3)寒热错杂证：①热多寒少，心肝气火偏旺。上下热，中有轻寒，即心肾之火偏旺，兼有脾胃虚寒。可见月经偏多，烘热出汗频作，心烦寐差，口渴喜饮，心情不畅，时或烦躁，神不守舍。但又伴中脘作胀有冷感，喜热按，或有胃病史，这种热多寒少的病理变化，在治疗上注意滋阴清热法中亦应照顾中焦虚寒的病变特点。

上中热，下有轻寒，即阴虚心肝火旺，兼有肾阳虚寒。可见月经愆期，闭止，烘热出汗频作，头昏头痛，烦躁失眠，胸闷心悸，口渴咽干，情怀不畅。但又伴有小腹作胀，冷感，腰酸尿频等，在治疗上，滋阴清热法中应顾肾中阳虚。②热少寒多，重在脾肾阳虚。夏桂成认为，此类病证虽为少见，但临床亦有所见。其表现形式可再分为三种：一是阳虚气化不利，水湿潴留或泛溢，可见浮肿尿少、经闭形寒、轻度烘热出汗、头昏烦躁、寐差、神疲等症状，治疗当以温阳利水、清心安神等；二是阳虚气滞，血行不利，凝结为血瘀者，可见经行腹痛，有膜样血块、腰酸、小腹冷感、轻度烘热汗出、胸闷烦躁失眠等症状，治疗亦当补肾温阳法，佐清心化瘀；三是寒热参半，阴阳紊乱，此型绝大部分是阴阳俱虚、肝热脾寒的复杂病变。夏桂成认为除少数属于阴阳衰竭病情发展的终末阶段外，大多是病变过程中的短暂相持时期，随病情的发展，将让位于偏阳虚寒为主，或偏阴虚热为主的偏盛状态。

3.临证选方用药

(1)阴虚火旺，偏阴虚：夏桂成自拟滋肾清心汤。此方滋肾清心，主要还在于安定心神心血，方中钩藤、牡丹皮、莲子心、紫贝齿、浮小麦乃清降心肝气火之药，心肝气火平则神魂自宁，更年期肾虚为本，故当补肾滋阴，药用熟地、山药、山萸肉之属，心肾合治，以心为主乃本方之意。

常用加减：烘热加剧，发作较频者，上方应加入黄连3g,炙龟甲15g(先煎),炙鳖甲15g(先煎),炙地骨皮10g;出汗多者，上方加白芍10g,五味子6g,煅牡蛎20g(先煎);眩晕明显者，上方加石决明15g(先煎),煨天麻6g,白蒺藜10g,伴浮肿者应加车前子10g(包煎),泽泻10g,泽兰10g;烦躁失眠者，上方加炒栀子10g,炙龟甲15g(先煎),炒酸枣仁6g,龙齿10g(先煎),伴痰多者再加胆南星10g,竹沥1匙，炙远志6g;精神忧郁，情绪低落，悲伤欲哭者，上方加广郁金9g,合欢皮10g,娑罗子10g;健忘显著者，上方加制首乌10g,炙龟甲15g(先煎),墨鱼15g,枸杞子15g等；伴痰浊者尚需加入茯苓10g,陈胆星10g,炙远志6g;皮肤风燥者，上方加入麦冬6g,玄参15g.鳖甲胶10g(炖冲溶人),龟甲胶10g(炖冲),枸杞子10g。

(2)偏阳虚：夏桂成自拟温肾宁心汤。治以温肾健脾、清肝宁心，药如淫羊藿(仙灵脾)、仙茅各9g,肉桂(后下)3～5g,党参15g,炒白术，连皮茯苓各10g,钩藤15g,牡丹皮12g,紫贝齿(先煎)10g,黄连3g,广本香5g,川断10g。本方寒热并用，补理兼施，符合更年期生理病理特点之要求。方中二仙、川断、肉桂以温肾阳，党参，白术，茯苓健脾利水，是方中主药。若有心肝火旺、神魂失宁之症，故加钩藤、牡丹皮、紫贝齿、黄连以清肝宁神、黄连、肉桂相合为交泰丸，原治心肾不交、神不安舍之病证，故合之而达温肾健脾，清肝宁心之效。

常用加减：腹胀便溏者，上方加入煨木香5g,砂仁3g(后下),炮姜5g;胃脘胀痛，纳食欠佳者，上方加入陈皮6g,高良姜3g,制香附6g,娑罗子9g:浮肿明显者，上方加入制附片6g,车前子10g,泽泻10g,冬瓜皮10g,泽兰叶10g;肥胖明显者，上方加入制苍术10g,炒枳壳10g,荷叶5g;神疲乏力明显者，上方党参加至10g,加炙升麻3g,炙甘草6g;腰酸形寒者，上方加杜仲10g;肌肉骨节酸痛，加人鸡血藤15g,骨碎补10g,干地龙10g,杜仲10g,牛膝10g;骨质疏松，骨刺作痛，上方应加龟板15g,牛膝10g,骨碎补10g,杜仲I0g,狗脊10g等服之。

就更年期综合征而言，阴虚或偏阴虚占有主导地位，因此以热为主者，极为常见，但对于寒热参半、阴阳紊乱的患者，在治疗上一般得同时兼顾，但在具体选方用药上要尽可能避免相互间有冲突性，即矛盾性，而且要注意到寒热间的脏腑归经学说，使滋阴清热不影响到祛寒，祛寒温阳不影响到清热，才能获得较好的效果。