(一)中西医结合临床论治模式

陈可冀在《世界科学技术》2006年第二期发表“病证结合的临床研究是中西医结合研究的重要模式"一文，通过具体的事例说明了西医疾病诊断与中医辨证相结合的病证结合临床诊疗和研究模式是重要的中西医结合临床研究模式。他认为病证结合的临床诊疗和研究模式是中医学历史发展的必然，病证结合在临床中的广泛应用是对中医学发展的巨大贡献，充分体现了中西医两种医学的优势互补，是中西医两种医学有机结合的表现形式，也是较高层次中西医结合的具体体现。

西医辨病和中医辨证从不同角度辨识疾病病位、病因、病性，两者相互联系、相互补充以臻完备。辨病着眼于疾病整个病理过程的基本矛盾，有助于辨证从整体、宏观水平认识疾病的病位、病性、病势及疾病的发展变化；辨证侧重于疾病某阶段的阴阳失却平衡状态的辨识，可为辨病提供分析，认识疾病病理、生理演变规律的方法导向。在科学技术迅速发展的今天，人们面对的已不仅仅是那些内涵和外延较为模糊的病名，如眩晕、呕吐、痰饮、水气等，而是诊断基本明确，有一定病理、生理变化规律可循的现代医学疾病。临床只注重辨证，强调整体的调节，治疗就会缺乏实质性。辨病施治和辨证施冶是两种不同的认识和治疗疾病的方法，陈可冀认为临床应辨证施治、辨病施治结合，中西并参，取长补短。中医辨证由于受传统文化思路的影响，其局限性在于偏重于疾病表现在外的症状的归纳，综合，忽视利用现代科学手段进行疾病内在病理生理改变的分析研究，而这些表现在外的症状往往可掩盖疾病内在的病理变化。有时经辨证治疗，疾病症状虽可减轻或消失，但疾病却不一定真正根除。如病毒性肝炎，辨证治疗后腹胀、恶心、纳呆等症状虽然可减轻或消失，但肝细胞变性坏死、肝功能异常却可持续存在。若不与辨病结合，就会只满足于症状的改善，难以获得疾病的真正治愈。中医辨证、西医辨病结合，可从不同的侧面剖析疾病的本质，可为探索和筛选更全面、恰当有效的治疗方法提供依据。尤其强调将现代的科学技术方法纳人中医自身的范畴，进行病证结合，认为这样一可赋予中医“证”以现代科学的内涵，使中医传统的诊断和疗效判定有客观指标，避免只注重功能态的调整，忽视机体器官内的病理状态变化的针对性治疗，以致耽误病情；二可使遣方用药具有针对性，提高临床疗效；三可在中医理论思维启发下，实现辨证、辨病的有机结合，避免西医辨病、中医分型的不同程度的机械性倾向。

陈可冀指出病证结合可有多种类型的表现形式，从诊断上讲，中医多根据患者的主症来命名疾病(中医),同一西医学的病可涵盖多种中医学的疾病病名，如心律失常既可以包括中医学的“心悸”,也可以包括“胸痹”,辨证可以完全相同，也可以完全不同。所以临床研究时就需要根据病证相结合的模式来进行。临床既要重视“异病同治”“同病异治”,也要注重“同证异治”“异证同治”,病证结合，从不同的侧面把握疾病的病位，病势，才能切中病情，提高临床疗效。从治疗上讲，西医针对的是患者共性的问题，如高血压病，表现的都是血压升高，治疗上西医选用多种降压药物使血压降至正常范围，但症状有时改善并不明显，然中医辨证根据其阴阳的偏盛及其兼夹风、火，痰、瘀、虚的不同对患者进行高度个体化的诊疗，则可明显改善患者的症状，但多数情况下血压指标恢复得并不满意。此时通过病证结合的治疗模式则既可降低血压指标，又可明显改善头晕、头痛等症状。

中医比较强调宏观和整体，西医则比较注重微观和局部，病证结合是两种医学最好的结合模式，只有两者的有机结合才能准确反映疾病及患者的状态，才能更有针对性地治疗病患，以达到最好的治疗目的。

辨病施治是着眼于疾病病理变化规律的治疗，这弥补了单纯辨证施治不足，些疾病的潜伏期、初期或无症状期可无任何不适，此时辨证施治因无证可辨，施治亦难，而通过理化检查可发现异常，通过辨病亦可治疗，对于貌似无证可辨的患者，但根据中西医结合的方法，辨病辨证相结合，常取得满意疗效，此种情况在陈可冀临证时，实不少见。

病证结合陈可冀运用起来可谓得心应手，其认为中医辨证与西医病理分期存在诸多吻合之处。如心肌炎急性期多见邪热伤心或阳虚气脱证，多为病毒感染而损伤心肌，治以清热解毒，佐以养阴，此期重在祛邪外出，养阴药不宜太多；有气虚、体虚者可酌加补气药沙参，黄芪，但量不宜过大。恢复期及慢性期多见气阴两虚、痰湿内阻、心脉瘀阻及阴阳两虚证，然治疗过程中始终不忘本病发病的关键在于正气不足，邪毒伤心。故而陈可冀在临证时认为，除邪毒炽盛之急性期外，均应加用生脉散、玉屏风散等益气复脉扶正之品；除阳虚气脱需急救回阳外，均应加用清热解毒、养心安神之品。

中西医病理机制兼顾以辨病、辨证相结合。如原发性肺动脉高压凝血系统活跃而致高凝血状态是最常见的病理表现，陈可冀观察到本病患者血红蛋白偏高、红细胞升高，查体面色唇甲紫暗，认为与中医学的血瘀证相通，常辨证为阳虚血瘀，阳虚水泛凌心射肺则见胸闷气短、呼吸困难、辨治本病总以温阳活血利水为法，临床上取得满意疗效。如何在中医理论指导下，认识这种共同的病理生理变化和相似的临床症状，是中医辨证、西医辨病论治结合的关键。

现代中医临床自觉或不自觉地皆应用了中医辨证、辨病论治结合的方法、亦即运用中医的自身理论，去认识分析西医疾病的病理改变，而后根据患者的禀赋，证候的寒热、虚实，进行辨证辨病结合论治。冠心病心绞痛，其血管痉挛，狭窄，血栓形成，血小板黏附、聚集等这一血瘀机制为疾病发生发展的基础，故无论辨证属寒、属热、属虚、属实，皆配合活血化瘀中药。陈可冀治疗冠心病心绞痛，擅用活血化瘀方药冠心Ⅱ号及血府逐瘀汤，结合益气、化浊、芳香温通等法；治疗冠心病心肌梗死，因其多伴有血流动力学和心功能的改变，擅用益气理气活血方药，辅以温阳、化浊等法，结合病证变通加减，临床收到较好的效果。从中医的角度和思路分析西医的病从而开出中医的处方，如高脂血症多从化痰浊治疗，高血压多见肝阳上亢，方选清眩降压汤治疗。

西医的对因治疗、中医的辨病论治都有专方专药的应用，如胸痹、心痛在《金匮要咯》中用瓜萎薤白半夏汤，陈可冀治疗心肌梗死急性期及恢复期则用自拟愈梗通瘀汤。一些对症施治也可归结为使用专方专药，如心痛时常加延胡索，失眠时用夜交藤等。针对冠心病心纹痛，就常选用活血化瘀方药冠心Ⅱ号及血府逐瘀汤，结合益气，化浊、芳香温通等法治疗。以专方专药为基础开展现代药理研究，是实现病证方药相应的可靠途径之一，如芎芍胶囊用于冠心病介人治疗后再狭窄的防治等。由病证而处方药，由结果判断疗效，无论病、证、方、药之间的关系如何复杂，最终还是要看病证方药是否相应。病证方药的相应首先体现在病因的消除、症状体征的减轻或消失上面，然后体现在病证的痊愈、生存期的延长上等。

(二)三通两补法治疗冠心病心绞痛

冠心病心绞痛常归属于中医之“胸痹”“心痛”范畴，为本虚标实之证。本虚包括心气不足、肾气虚弱、心阴亏虚、肝肾阴虚、心阳不振，肾阳虚亏、脾阳不健，标实包括痰浊痹阻、痰热郁阻，血瘀心脉、肝郁气滞、寒凝心脉等，不过临床上各型常亦可交叉出现。临诊治疗时，陈可冀善用三通两补(三通即活血化瘀、芳香温通、宣痹通阳，两补即补气血、补脾肾)之法，以及攻补兼施之法。

医案举隅：患者郭某，男性，84岁，主诉因阵发性胸闷1年，于2004年9月I日来诊。

现病史：患者1年前左耳鸣、胸闷，查BP170/90mmHg,服降压药后血压维持在140/80mmHg,以后服降压0号1片每日1次，血压过低，在协和医院诊为“冠心病”。后胸闷逐渐加重，以扩冠降压治疗。3个月前胸闷明显加重，冠脉造影示左前降支狭窄70%,未予干预治疗。每次发作胸闷与情绪有关。平时口服倍他乐克12.5mg每日2次，欣康2mg每日2次，立普妥20mg每晚1次。现活动后乏力，纳少，大便偏稀，小便可。

既往史：8岁时行阑尾切除术，30岁时行甲状腺次全切术，扁桃体切除术，高脂血症史1年。

查体；血压120/70mmHg,心率60次/分，律齐，舌红少苔、中后部有黄干苔。有裂纹，脉弦。超声心动图：升主动脉增宽，左房轻度增大，老年性主动脉瓣，二尖瓣环退行性变。轻度主动脉瓣关闭不全。EF>60%。冠状动脉螺旋CT:冠脉中度舒张，前降支中段重度狭窄。颈动脉超声：双颈内动脉粥样硬化伴斑块形成。核素心肌显像：左心室前壁、心尖、间壁心肌缺血。

中医诊断：胸痹，气阴两虚、瘀血痹阻。

西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，心绞痛，高血压病。

治疗原则：益气养阴，活血宣痹。

处方：生脉散及冠心Ⅱ号方加减。

太子参12g,麦冬10g,北五味子6g,生黄芪12g,紫丹参12g,川芎10g,赤芍10g,藏红花10g,全瓜萎10g,焦四仙各15g。

服前方1个月后自觉诸症明显好转，血压一般控制在(120~145)7(68~79)mmHg。

2004年12月1日二诊：心率68次/分。查体：舌暗红、苔根部微腻，脉弦滑。平时皮肤瘙痒，纳食可，大便时有偏干，眠可。

处方：防风15g,桑白皮15g,白鲜皮15g,牡丹皮12g,山栀子12g,杭白芍12g,甘草12g,紫丹参12g。7剂。

按：本例患者年老久病合并全身性动脉硬化的情况，此时选用冠脉介入更应审慎。对于冠脉狭窄不太严重的患者，应提倡全面细致的中西医结合内科保守治疗，特别是冠心病危险因素的控制上，可避免这类患者接受介入治疗后极易出现的再狭窄情况的发生。冠心Ⅱ号方是理气活血复方的代表，为20世纪70年代陈可冀与郭士魁老中医、阜外医院及协和医院合作研究的治疗冠心病的有效复方，并一直沿用至今。全方由川芎、赤芍、红花、开参、降香组成，活血化瘀，理气定痛，用于治疗气滞血瘀之心绞痛，为目前中西医结合共同研制的以洁血化瘀为治则治疗冠心病的早期中成药。陈可冀在本例患者常规西医用药的基础上结合阵发性胸闷，活动后乏力，纳少，大便偏稀，舌红少苔、中后部有黄干苔、有裂纹，脉弦等症状舌脉，辨证气阴两虚、瘀血痹阻非常恰当，方用黄芪生脉散与冠心Ⅱ号方加减益气养阴活血宣痹，加用全瓜篓以加强化痰宣痹之功效，焦四仙则为健脾化食而选用。综观全方，标本兼治、攻补兼施，选方用药兼顾老年人的特殊体质，补法选调补，表现在选用生脉散上以太子参代替参类，全瓜萎、焦四仙亦可助脾运湿以防补益滋腻太过而达动静结合的用药目的。选用活血药物则避免破血动血药物，而选用紫丹参、川芎、赤芍、藏红花等养血活血药物。二诊出现皮肤瘙痒，大便时有偏干，结合舌暗红、苔根部微腻，脉弦滑等舌脉表现，考虑选用祛风止痒、凉血清热、化痰活血之防风、白鲜皮、牡丹皮、山栀子、桑白皮、杭白芍、甘草、紫丹参组方用药，本方亦是陈可冀治疗皮肤瘙痒特别是老年瘙痒症的常用方剂。

(三)活血化瘀防治冠状动脉介入术后再狭窄

冠心病介入术后，由于血管内皮细胞损伤、内膜撕裂、基底膜暴露等因素，发生局部炎症和血栓形成。血栓中的血小板释放出大量生长因子、细胞因子和血管活性物质，促进血管平滑肌细胞增殖、迁移，使管腔再次狭窄。陈可冀带领团队根据再狭窄发生的病理生理改变，提出再狭窄发生与“心脉痹阻”“心脉不通”有相似之处，属于中医“血瘀证”范畴，探索应用活血化瘀方药进行防治。经过国家“八五”“无五”“十五”“十一五”连续攻关研究取得了显著进展，为介入术后再狭窄患者提供了有效的中医药干预手段。

血府逐瘀汤为清代王清任《医林改错》代表性的活血化瘀方剂。陈可冀带领课题组在国家“八五”攻关期间通过初步的临床观察证实，血府逐瘀浓缩丸对预防冠脉介入术后再狭窄有一定的作用。在此基础上，陈可冀带领课题组简化方药制成精制血府胶囊(由柴胡、枳壳、赤芍、川芎组成),动物实验和临床研究皆显示有明显的抗心肌缺血作用。进一步选择方中活血化瘀代表药物川芎、赤芍，提取川芎总酚和赤芍总苷制成芎芍胶囊，利用猪冠状动脉球囊损伤后粥样硬化斑块模型进行实验，结果表明该药可诱导细胞凋亡、抑制胶原堆积及病理性血管重塑等再狭窄形成的多种病理环节。在国家“九五”科技攻关期间，采用芎芍胶囊进行介人术后再狭窄预防的临床研究，也显示有较好疗效。国家“十五”期间，陈可冀带领课题组开展的随机、双盲、安慰剂对照研究结果显示芎芍胶囊可显著降低再狭窄率，增大最小管腔直径，降低介入术后3个月及6个月的心绞痛复发率，在1年随访期间无明显不良反应。现代药理学研究证实，芎芍胶囊干预心血管疾病的机制可能与抗血小板聚集，抗炎、抗心肌缺血、促进血管新生、调脂稳定斑块、保护内皮及改善血管重构等相关。

陈可冀认为，在冠心病介人术后临证时，宜采用病证结合的方法将西医的方法与中医的辨证分型有机结合，重视专病专型专方的研究，以充分发挥活血化瘀中药在防治冠心病介入术后再狭窄的优势。

病案举隅：患者李某，女性，68岁。主因“阵发性心前区闷痛半年”于2013年6月18日来诊。

患者半年前开始出现心前区疼痛阵作，劳累或情绪紧张时诱发，以往未引起重视。5个月前行冠状动脉造影示左前降支近中段狭窄90%,安装支架后，诸症好转。1个月前再次出现心前区疼痛阵作，行冠状动脉造影示支架内出现再狭窄，再次行冠状动脉内球囊扩张术(PTCA)。出院后一直服用阿托伐他汀20mg,每晚1次，阿司匹林75mg,每日1次，消心痛10mg,每日3次。现仍有心前区闷痛，心烦急躁，喜太息。既往有高血压病病史20余年，血压一般波动在(120/80～180/100)mmHg之间，高脂血症史20余年，脑梗死8年无后遗症。查体：血压130/75mmHg,心率72次/分，舌暗红，苔白厚腻，脉弦滑细。

西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病；支架术后再狭窄；不稳定型心绞痛；高血压病2级(极高危)。

中医诊断：胸痹；气滞血瘀证。

治疗原则：理气活血。

处方：血府逐瘀汤加减。

当归10g赤芍10g川芎10g生地12g

桃仁10g柴胡10g枳壳10g桔梗10g

藿香30g佩兰20g夏枯草15g

7剂，水煎服，日1剂。

复诊：诉服用7剂后，自觉胸闷痛已不明显，查其舌暗，苔白厚腻，脉沉细。于前方去生地、桃仁，加用黄芪20g,苍术15g,以加强益气化痰标本兼治之功，续服7剂，体力明显好转，疼痛未发，舌苔微腻。

按：冠脉介入术后再狭窄是全球性关注的问题。陈可冀在国家“八五”“九五”“十五”科技攻关期间，一直致力于活血化瘀方药对于冠脉介入术后再狭窄防治的基础和临床研究，取得了满意的疗效。研制的国家级二类新药芎芍胶囊颗粒剂(川芎酚、芍药苷组成)已经通过多中心随机双盲RCT试验的循证医学的验证，疗效显著,前景看好。本例是一位冠心病支架植入术后出现冠脉再狭窄的患者，陈可冀认为，

冠脉再狭窄的发生与血瘀证相关，而已有研究结果也证实，活血化瘀治法可以显著降低再狭窄的发生率，而其中具有确切疗效且经过临床验证的方子即血府逐瘀汤，血府逐瘀汤为清代王清任《医林改错》诸活血化瘀方中具有代表性的一首方剂，为陈可冀治疗冠心病的常用方剂。陈可冀和课题组同仁运用血管造影、核酸分子杂交、电镜观察及血浆内皮素和降钙素基因相关肽测定等较先进技术手段，从临床和实验两方面对该方进行了防治PCI术后再狭窄和动脉粥样硬化的临床和实验研究，对预防PCI术后再狭窄的发生具有一定作用。故陈可冀在临床上遇到再狭窄且中医表现为气滞血瘀证的患者往往选用。湿浊不除，常致阳郁不解，胸阳不振，故在临证常选用藿香，该药辛而微温，芳化湿浊、醒脾开胃。现代药理学显示，本品尚具有一定的钙拮抗作用。佩兰辛平，芳化湿浊、醒脾开胃与藿香类似，另具有散郁化浊、疏理气机以达到止痛目的。藿香、佩兰均可醒脾快胃、理气祛浊，用于治疗冠心病，亦寓有心胃同治之意。