(一)核心方剂

1.滋阴补肾——六味地黄丸

I组成]生地黄八钱(24g),山萸肉、干山药各四钱(各12g),泽泻、牡丹皮、茯苓(去皮)各三钱(各9g)。

[用法]上药为末，炼蜜为丸，如梧桐子大。温水服用。

[功效]滋阴补肾。

[主治]肾阴虚证。头晕目眩，耳鸣耳聋，腰膝酸软，骨蒸潮热，盗汗，遗精，消渴，手足心热，牙齿动摇，足跟疼痛，小便淋沥，以及小儿囟门不合。舌红少苔，脉沉细数。

[方解]张大宁认为，肾为先天之本，肾阴不足，则一身诸阴虚弱。方中重用地黄，滋阴补肾，填精益髓，为君药。山萸肉补养肝肾，并能涩精，山药补益脾阴，亦能固精，共为臣药。三药相配，滋养肝脾肾，称为“三补”。但地黄的用量是山萸肉和山药两味之和，显示出以补肾阴为主。配伍泽泻利湿泄浊，并防地黄之滋腻敛邪；牡丹皮清泻相火，并制约山萸肉之温涩；茯苓淡渗脾湿，并助山药之健运。合之三药为“三泻”,渗湿浊，清虚热，平其偏盛以治标，均为佐药。六味合用，三补三泻，其中补药用量重于“泻药”,故以补为主；肝脾肾三阴并补，则以补肾阴为主，这是本方的配伍特点。

六味地黄丸系宋代儿科专家钱乙根据小儿“阴常不足，阳常有余”的病理特点，从张仲景《金匮要略》的肾气丸中减去桂、附而成，以专治肾阴虚诸证。

[临床心得J本方是治疗肾阴虚证的基本方剂，被誉为中医补肾阴的第一方，至今仍被广泛运用于临床，以腰膝酸软疼痛，头晕目眩，口燥咽干，舌红少苔，脉沉细数为证候要点。

临床上慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、高血压病、糖尿病、肺结核、甲状腺功能亢进、冠心病、骨质增生、中心性视网膜炎及无排卵性功能失调性子宫出血、围绝经期综合征等，属于肾阴虚弱者，均可加减应用。

2.滋阴补肾，填精益髓——左归丸

[组成]熟地黄八钱(24g),山药四钱(12g),枸杞子四钱(12g),山茱萸四钱(12g),川牛膝三钱(9g),菟丝子四钱(12g),鹿角胶四钱(12g),龟甲胶四钱(12g)。

[用法J先将熟地黄蒸烂，杵膏，炼蜜为丸，如梧桐子大。温水或淡盐水送下百余丸。

[功效]滋阴补肾，填精益髓。

[主治]真阴不足证。头晕目眩，腰酸腿软，遗精滑泄，自汗盗汗，口燥舌干，舌红少苔，脉沉细数。

[方解]本方为明代医家张景岳所创制的滋补肾阴的著名方剂，原方主治“真阴不足，精髓亏损”。方中重用熟地黄滋肾填精，补人之真阴，为君药。山茱萸养肝滋肾，涩精敛汗；山药补脾益阴，滋肾固精；枸杞子补肾益精，养肝明目；龟鹿二胶为血肉有情之品，峻补精髓，其中龟甲胶偏于补阴，鹿角胶偏于补阳，在补阴之中配伍补阳药，取“阳中求阴”之义。几味均为臣药。菟丝子、川牛膝益肝肾，强腰滕，健筋骨，俱为佐药。诸药合用，共奏滋阴补肾，填精益髓之效。

左归饮与左归丸均为纯补之剂，同治肾阴不足证。然左归饮药味较少，滋阴补肾之力逊于左归丸，适用于肾阴不足之轻症。

3.滋阴降火——大补阴丸

[组成]熟地黄、龟甲各六钱(各18g),黄柏、知母各四钱(各12g)。

[用法l上为细末，猪脊髓蒸熟，炼蜜为丸。温水或淡盐水送下。

[功效I滋阴降火。

[主治]阴虚火旺证。症见五心烦热，骨蒸潮热，盗汗遗精，咳嗽咯血，心烦易怒，腰膝酸痛，舌红少苔，尺脉沉数等。

[方解]本方主治因肝肾阴虚、相火亢盛所致诸证。方中重用熟地、龟甲以滋阴潜阳，壮水制火，共为君药。黄柏、知母相须为用，苦寒降火，保存阴液，平其阳亢。均为臣药。应用猪脊髓、蜂蜜为丸，此乃血肉甘润之品，既能滋补精髓，又能制约黄柏的苦燥，俱为佐使。诸药合用，滋阴精而降相火，以达培本清源之效。

4.阴血不足，阳气虚弱—炙甘草汤

[组成]炙甘草四钱(12g),生姜三钱(9g),桂枝三钱(9g),人参二钱(6g),生地黄一两(50g),阿胶二钱(6g),麦冬二钱(10g),麻仁二钱(10g),大枣十枚。

[用法]上以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，阿胶烊化，温服。[功效]滋阴养血，益气温阳，复脉止悸。

[主治]阴血不足，阳气虚弱证。脉结代，心动悸，虚羸少气，舌光少苔，或质干而瘦小者。虚劳肺痿。咳嗽，涎唾多，虚烦不眠，形瘦短气，咽干舌燥，大便干结，自汗盗汗，脉虚数。

[方解]本方原治伤寒脉结代、心动悸，系由阴血不足，阳气虚弱所致。方中重用生地黄滋阴养血为君。《名医别录》谓地黄“补五脏内伤不足，通血脉，益气力”。配伍炙甘草、人参、大枣益心气、补脾气，以资气血生化之源，阿胶、麦冬，麻仁滋心阴，养心血，充血脉，共为臣药。佐以桂枝、生姜辛温走散，温心阳，通血脉。诸药合用，使阴血足而血脉充，阳气足而心脉通，共成阴阳气血并补之剂。如此则气血充足，阴阳调和，心定脉复，故本方又名“复脉汤”。用法中加酒煎服，可温通血脉，以行药力。

临床心得，本方常用于因肾虚气血不足而致的功能性心律不齐、期外收缩等。因冠心病，风湿性心脏病、病毒性心肌炎、甲状腺功能亢进等而有心悸。气短、脉结代者，均可加减应用。

5.肾阳虚弱——肾气丸

[组成]干地黄八钱(24g),薯蓣(即山药)、山茱萸各四钱(各12g),泽泻。茯苓、牡丹皮各三钱(各9g),桂枝、附子各一钱(各3g)。

[用法]上为细末，炼蜜和丸，温水送下。

I主治1肾阳虚弱证。腰痛腿软，下肢冷痛，少腹拘急，小便不利，夜尿增多，或小便反多，人夜尤甚，阳痿早泄等，长期痰饮，慢性水肿，消渴。

[方解1本方为医圣张仲景之名方，后世六味地黄丸即以本方减桂、附而成，因其出自《金匮要略》,故亦名“金匮肾气丸”,为主治肾阳虚弱之基础方剂。方中重用干地黄滋阴补肾为君药。臣以山茱萸、山药补肝脾而益精血；加以附子、桂枝之辛热，助命门以温阳化气。君臣相伍，补肾填精，温肾助阳，乃阴中求阳之治。从用量分析，补肾药居多，温阳药较轻，其立方之旨，又在微微生火，鼓舞肾气，取“少火生气”之义，而非峻补。

[临床心得]治疗慢性肾炎、肾病综合征、糖尿病肾病、慢性肾功能衰竭、糖尿病、醛固酮增多症、甲状腺功能低下、神经衰弱、肾上腺皮质功能减退、慢性支气管哮喘、肺气肿、肺心病、肝硬化腹水、围绝经期综合征等属肾阳不足者，均可加减应用。

6.温补肾阳，养肾填精——右归丸

[组成]熟地黄八钱(24g),山药四钱(12g),山茱萸三钱(9g),枸杞子三钱(9g),菟丝子四钱(12g),鹿角胶四钱(12g),杜仲四钱(12g),肉桂二钱(6g),当归三钱(9g),制附子二钱(6g)。

[用法J将熟地蒸烂杵膏，余为细末，加炼蜜为丸，如弹子大，温水淡盐水送下。

[功效]温补肾阳，养肾填精。

[主洽工肾阳不足，命门火衰证。人老或久病后气衰身疲，畏寒肢冷，腰膝软弱，阳痿遗精，性欲减退，慢性腹泻，五更泄泻，便不成形，阳衰无子，或小便自遗，夜尿增多，舌淡苔白，脉沉而迟。

[方解]本方方中以附子、肉桂、鹿角胶培补肾中之元阳，温里祛寒，为君药。熟地黄、山萸肉、枸杞子、山药滋阴益肾，养肝补脾，填精补髓，取“阴中求阳”之义，为臣药。佐以菟丝子、杜仲补肝肾，健腰膝；当归养血和血，与补肾之品相配，以补养精血。诸药合用，肝脾肾阴阳兼顾，仍以温肾阳为主，妙在阴中求阳，使元阳得以归原，故名“右归丸”。

右归丸系由《金匮要略》之肾气丸减去“三泻”(泽泻、丹皮、茯苓),加鹿角胶、菟丝子、杜仲，枸杞子、当归而成，增加补阳作用，减少用“泻”妨补之力，使药效能更专于温补。

[临床心得1治疗慢性肾炎、肾病综合征、老年骨质疏松症、精少不育症，以及贫血、白细胞减少症等属肾阳不足者，均可加减治疗。另有右归饮，熟地二钱或加至一二两(9～30g)、山药(炒)三钱(9g)、枸杞子三钱(9g)、山茱萸二钱(6g)甘草二钱(3g)、肉桂一二钱(3～6g)、杜仲三钱(9g)、制附子二三钱(6～9g),以水煎温服。功用为温补肾阳，填精补血。主治肾阳不足证。气怯神疲，腹痛腰酸，肢冷脉细，舌淡苔白，或阴盛格阳，真寒假热之证。

7.温肾暖脾，固肠止泻——四神丸

[组成]肉豆蔻二钱(6g),补骨脂四钱(12g),五味子、吴茱萸各二钱(各6g)。

[用法]上为末，与生姜、红枣制成丸剂，或水煎服。

[功效]温肾暖脾，固肠止泻。

[主洽J慢性腹泻，五更泄泻，或饭后泄泻，不思饮食，食不消化，或腹痛肢冷，神疲乏力，舌淡，苔薄白，脉沉迟无力。

[方解]中医将大多数慢性腹泻归于脾肾阳虚，尤其是肾虚命门火衰，五更泄中医称为肾泄、鸡鸣泻。《素问?金匮真言论》说：“鸡鸣至平旦，天之阴，阴中之阳也，故人亦应之。”脾肾阳虚，阳虚则生内寒，而五更正是阴气极盛、阳气萌发之际，阳气当至而不至，阴气极而下行，故为泄泻。方中重用补骨脂，辛苦大温，补命门之火以温养脾土，《本草纲目》谓其“洽肾泄”。故为君药。肉豆蔻辛温，温脾暖肾，涩肠止泻，配合补骨脂则温肾暖脾，固涩止泻之功益彰，故为臣药。五味子酸温，固肾益气，涩精止泻，昊茱萸辛苦大热，温暖肝脾肾以散阴寒，共为佐药。生姜暖胃散寒，大枣补脾养胃，为使药。诸药合用，火旺土强，泄泻自愈。方名“四神”,正如《绛雪园古方选注》所说：“四种之药，治肾泄有神功也。”

[临床心得]适用于慢性结肠炎、过敏性结肠炎属脾肾虚寒者。但应注意，其对肠结核、肠息肉、肠癌等疗效较差。

8.补肾涩精—金锁固精丸

[组成]沙苑蒺藜、芡实、莲须各二钱(各10g),龙骨、牡蛎二钱(各10g)。

[用法]莲子粉糊为丸。温水或淡盐水送下。

[功效】补肾涩精。

[主治1遗精滑精，精神不振，体疲乏力，腰酸腰痛，耳鸣耳聋，舌淡苔白，脉细弱等。

[方解1方中沙苑蒺藜甘温，补肾固精，《本草纲目》谓其“补肾，治腰痛泄精、虚损劳气”,《本经逢原》谓其“为泄精虚劳要药，最能固精”,故为君药。芡实、莲子甘涩而平，俱能益肾固精，且补脾气，莲子并能交通心肾，共为臣药。佐以龙骨甘涩平，牡蛎咸平微寒，俱能固涩止遗，莲须甘平，尤为收涩固精之妙品。诸药合用，既能补肾，又能固精，补涩共用，标本兼顾，但终以治标，即以“涩、固”为主的良方。秘肾气，固精关，因专为肾虚遗精滑精所设，故美名曰“金锁固精”。

[临床心得I主治遗精、滑精、早泄等症，近年有人将其用于治疗蛋白尿、乳糜尿、重症肌无力，属肾虚精气不足、下元不固者。

9.调补心肾，涩精止遗——桑螵蛸散

「组成]桑螵蛸三钱(9g),远志二钱(6g),菖蒲二钱(6g),龙骨五钱(15g),人参三钱(9g),茯神四钱(12g),当归三钱(9g),龟甲五钱(15g)。

[用法]上为末，以人参汤二钱(6g)送下。

[功效」调补心肾，涩精止遗。

I主治丁心肾两虚证。症见小便频数，或尿如米泔色，或蛋白尿，或遗尿遗精，心神恍惚，健忘，舌淡苔白，脉细弱等。

I方解]本方主治为心肾两虚，心肾不交之证。方中桑螵蛸甘咸平，补肾固精，为君药。臣以龙骨收敛固涩，且安心神；龟甲滋养肾阴，亦补心阴，螵蛸得龙骨则固涩止遗之力增，龙骨配龟甲则益阴潜阳安神之功著。佐以人参大补元气，茯神宁心安神，菖蒲善开心窍，远志安神定志，且通肾气上达于心，如此则水升火降，心肾相交；更以当归补心血，与人参合用，能双补气血。诸药相合，共奏交通心肾，补益气血，涩精止遗之效。

[临床心得]治疗糖尿病、神经衰弱等属于心肾两虚，心肾不交者，可以本方。

(二)经典用药

药具有四气五味、升降浮沉、有毒与无毒等特性。在医疗实践基础上，张大宁对大量药物的各种性味加以分析，总结深人研究。在临床用药中，做到升降并用，寒热并用，脏腑同治，攻补兼施，补中寓攻，攻中无损，相济为用。例如，慢性肾功能衰竭，涉及多个脏器，病理变化复杂，临床应“补肾活血法为本，祛湿降逆为标，整体局部相结合，理论治疗相结合，多种治法相结合”,所以应采用补肾活血排毒法。

补肾法以平补为基础，偏于补气，用药如冬虫夏草、生黄芪、白术、补骨脂等；活血法中，以辛温为主，用药如丹参、川芎、五灵脂、蒲黄等；排毒法中以降逆祛湿排毒为主，用药如大黄或大黄炭。张大宁研制了肾衰排毒汤、健肝补肾汤、滋补肝肾汤、活血汤、补肾生血汤等多个治本方剂，以及化湿汤、降浊汤、利水汤、平肝汤、清热防感饮等多个治标方剂，标本并治。另外，还应注意各种药物的药性，如一些药需生用，如黄芪、生地黄；一些药需煅用，如龙骨、牡蛎等；一些药需炒炭用，如大黄、蒲黄等，以增加疗效。一些药物需先煎或后下，如冬虫夏草，先单煎，后加入群药，既经济又增加疗效；大黄一般采用后下，以加大排毒祛浊破瘀之力。补肾药重用补气，但宜药性平和以平补，如用山药、旱莲草等；同时尽量选用兼以益肝之品，防止其他脏腑受害，如用五味子、茵陈等。

“三联药配伍法”是张大宁特色用药方法，现举例如下。

1.黄芪、五味子、川芎

黄芪为补虚圣药，李时珍在《本草纲目》中称黄芪为“补药之首”。本来，《神农本草经?上品》论述黄芪的补益作用时，只言其“补虚”二字，并没有脏器之分。陶弘景在《名医别录》中解释曰：“治五劳赢瘦，止渴，益气，利阴气。”《药性论》中更以“内主虚喘，肾衰，下补五脏”而谈及黄芪的功效，意思是“五脏虚弱均可补益",既可“益气”又可“利阴”。同时，在“补益”之外，尚有一点“逐五脏间恶血",即“活血之功",所以张大宁认为，黄芪是一味五脏均补，尤以补肾、脾肺、心气为主的“圣药”。至于中药学常以“健脾”“补肺气”为其主要功能的论述，系由于李东垣为强化其脾胃学说和《医方类聚》中的玉屏风散而致。所以，王清任在《医林改错》中的补阳还五汤，也实为“补气活血，补肾活血”的妙方，临床用于慢性肾病及心脑血管疾病每每奏效。现在中医肾病界治疗慢性肾脏疾病，几乎均以黄芪为君药、首药，甚至西医肾病医生也多予患者中药黄芪颗粒服用，就是这个道理。此外，张大宁临床常以生黄芪为用，取其固表、防止感冒之意。

川芎一药，血中气药，活血之中，亦可行气，气血均行，这是川芎的一大特点，也是其他活血药所不具备的。《日华子本草》中说：“川芎，治一切气，一切血，破癜结宿血，养新血，消瘀血。”至明代倪纯宇的《本草汇言》则发展为“川芎，上行头目，下调经水，中开郁结，血中气药，味辛性阳，气善走窜而无阴凝黏滞之态，虽入血分，又能祛一切风，调一切气",显然，此时对川芎的认识加深了。慢性肾脏疾病“气虚瘀血，血瘀，日久血瘀”,且微观之中瘾瘕尤甚，故“行血中之气，气中之血”“破癜瘕积聚”的川芎，实是治疗慢性肾脏疾病的要药。

五味子，《神农本草经》列为上品，书载：“主益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。”其性味酸甘而温，既可补肾益气，滋肾填精，又可收敛固涩，确为治疗肾虚精关不固之要药。慢性肾脏疾病之蛋白尿和血尿，从中医角度分析，均属“精血流失”之症，故治疗上既需“补”,又需“固”,故五味子确为治疗此病之良药。

黄芪、川芎、五味子三药配伍，补肾气、健脾气，养肺气、补气行气活血，且“补中兼活，补中兼固"“补、行，固"三法相互为用，互相促进，为治疗以“肾脾气虚，血瘀精漏”为主要病机的慢性肾脏疾病的优秀中药配伍。

用量：黄芪一般为30～60g,川芎为20～30g,五味子为20～30g。

2.黄芪、鬼箭羽、五味子

黄芪为补虚圣药，前已论及。

鬼箭羽，又名卫矛、鬼见愁，出自《神农本草经》,其曰："卫矛，味苦寒，除邪，杀鬼毒，一名鬼箭。”古之言“卫矛”者，谓其逐瘀之力尤强也。该药与雷公藤同科同属，雷公藤是一味中药，味苦、辛，性寒，有大毒，归肝、肾经，功效活血通络、消肿止痛、祛风除湿、杀虫、解毒。清代赵学敏在《本草纲目拾遗》中载：“雷公藤，蒸酒服，治风气。”后来，《中国药用植物志》及一些地方药志中都有→些关于雷公藤的现代研究记载。20世纪60年代，张大宁曾以雷公藤3～6g或鬼箭羽   9～15g,先煎2小时后置人中药方剂中使用，治疗慢性肾炎蛋白尿有一定疗效。后见天津医院骨科以雷公藤酊治疗类风湿关节炎疗效较佳，遂他以该药治疗慢性肾炎2例，前2例效果不错，疗效明显好于中药汤剂，第3例女性服药后出现全身药物性皮疹，故停止使用。以后出现雷公藤提炼片剂，效果较好，故基本停止使用该草药。

应当讲，植物学中同科同属的植物在功效和副作用上是非常相似的，出自《滇南本草》的昆明山海棠，为卫矛科卫矛属，后来经提炼也制成成药，治疗慢性肾炎有一定效果，实为情理之中。

五味子一药，前已论及。这里还应当说明的是，五味子除了具有补肾固涩之功效外，近几十年来研究证实，它还有一个非常肯定的功效，那就是“保肝、护肝降低血清转氨酶”。临床上五味子对慢性肝炎的疗效是非常肯定的。同时动物试验证实，五味子仁醇提取物对CCl?引起的动物肝细胞损害有明显的保护作用，其肝细胞的超微结构发生明显变化，显著好转。

正因为以上所述，张大宁在治疗慢性肾脏疾病蛋白尿时，注意使用黄芪、鬼箭羽和五味子的配伍，“补、固”为治本之法，一味鬼箭羽治疗蛋白尿有效，但恐其副作用，故以五味子意相佐，即为佐药中的“佐制药”,用以消除鬼箭羽的副作用，因此在临证中，几乎未见过因使用鬼箭羽而产生副作用者。

用量：黄芪一般为30～60g,鬼箭羽为2~3g,五味子为20～30g。

3.黄芪、金樱子、芡实

黄芪一药前已论及。

金樱子出自南朝宋雷教的《雷公炮炙论》,广泛应用于明清之后，其性味酸涩而平，归肾、膀胱、大肠经。功用：补肾固精，缩尿止泻。换言之，其虽有补肾之功，如《医学入门》所言，久服“养精益肾”,但究其“固、涩”为主效。宋代陈直所撰《寿亲养老新书》中，以该药一味药煎汤服用，治脾虚下利；明代皇甫中所著《明医指掌》中，以一味金樱子熬成膏滋，治疗男子遗精滑精；《泉州本草》中以本品与猪小肚煎煮服用，治疗肾虚，膀胱失约的遗尿、尿频、夜尿多者。这些均体现金樱子的强大固涩作用。《丹溪心法》中的五子衍宗丸正是取其"以固为主，兼以补益的作用”。明代医家缪希雍在其代表作《本草经疏》中曾这样概括金樱子的功效，说："《十剂》云：涩可去脱。脾虚滑泄不禁，非涩剂无以固之。膀胱虚寒则小便不尽。肾与膀胱为表里，肾虚则滑精，时从小便出，金樱子气温，味酸涩，人三经而收敛虚脱之气，故能主诸症也。”

芡实性味甘涩而平，归肾、脾二经，出自《神农本草经》,列为上品，名为鸡头实。书中载其“主湿痹，腰脊膝痛，补中，益精气，强志，令耳目聪明，久服轻身不饥，耐老神仙”。清代大医家徐灵胎在其《神农本草经百种录》中解析为“湿痹腰脊膝痛，下焦湿痰之疾”。清代黄宫绣的《本草求真》中有更详细的论述，曰：“芡实，如何补脾，以其味甘之故；芡实，如何固肾，以其味涩之故。唯其味甘补脾，故能利湿，而使泄泻腹痛可治；唯其味涩固，故闭气，而使遗带小便不禁皆愈。”由此可见，芡实一药以“固涩”为主，略有补脾肾之用，然"固"“涩”之外，尚可“利湿”“除湿”,所以《医方集解》中的金锁固精丸、《傅青主女科》中的易黄汤等，均以本药为主药。

黄芪、金樱子、芡实三联药配伍，突出黄芪的“补益”作用，先树大旗，与金樱子配伍，一佐其“补",二用其"固涩”之效；与芡实配伍一佐其“固"“涩”,二用其“除湿”“祛湿”之效。因慢性肾脏疾病，“湿”为其一大病机，脾虚可生湿，肾虚气化不利亦可生湿，所以祛湿实为该病的一大治要，故芡实之用可见一斑。金樱子与炎实配伍，为水陆二仙丹。该方出自宋代名医洪景严的《洪氏集验方》,芡实、金樱子各等份，制成蜜丸服用。因芡实生于水，金樱子生于山，故名水陆二仙丹，但称“二仙",后代医家多不赞成，如清代费伯雄的《医方论》云：“虽能涩精固气，但力量甚薄，尚需加味。”正是如此，张大宁以此二味与大剂量“补虚圣药”黄芪配伍，治疗慢性肾脏疾病，起到“补脾肾，固精血，祛湿邪”的作用。

4,黄芪、沙苑子、升麻

黄芪一药前已论及，在此不赘。

沙苑子一药，不少中药专著中列入“补阳药”之类，岂不知它是“补”“固”“养”三者合一的药物。《外台秘要》曾以此一味药治疗下元虚冷的腰痛而奏效；《集贤良方》中亦以该药为主，制成药酒“千口一杯酒”,专治男子阳痿。李时珍在《本草纲目》中，以“补肾，治腰痛泄精，虚损劳乏”来总结沙苑子的“补”“固”之效。“养”指沙苑子尚有滋养肝血、清头明目的作用。如《医品补遗》中以本品为主，佐伍蔓荆子、草决明二药，名曰决明丸，治疗肝肾不足、目失所养的两目干涩、头晕眼花之症等。慢性肾脏疾病，在其发展的整个过程中，除了肾脾两脏外，乙癸同源，精血互化，肝血亦已受损，故沙苑子确有很大用武之地。

升麻，最早出自《神农本草经》,味辛，性微寒，归脾、肺经，解表透疹，清热解毒，升举阳气。本来《神农本草经》指其功效为“主解百毒，辟温疾障邪”,一段时期医家多宗此意。至金元时期，李东垣始正式提出“升提、升阳的概念”。《东垣试效方》中普济消毒饮治疗风热温毒上攻之大头瘟，即以升麻与黄芩、黄连、连翘、板蓝根等清热解毒药物配伍，取其解毒之外尚有“升提药性”之意。另外，人们所熟识的补中益气汤，即以参、芪配伍升麻，一则引清阳之气上升，二则加强参芪补气之力，临床疗效显著。张锡纯《医学衷中参西录》中的升陷汤，亦以参、芪佐升麻，均取此意。张大宁认为，慢性肾脏疾病之“精”“血”流失，治疗上除了“补”“固”之外，还当以“升提之升麻”辅佐，确起到妙手回春之效，这是张大宁在长期临床实践中首次提出的。近些年来，不少国内外肾病业内医生采用此药此法，都收到很好效果，获得同行的认可与赞誉。

黄芪、沙苑子、升麻三药配伍：一则“补";二则强化“阳虚补阳”“固涩”及“养肝”之力；三则“补、升结合”“固、升结合”。三药相合对于慢性肾脏疾病中“脾肾阳虚、肝血不足”的“蛋白尿、血尿”患者效果甚佳。

用量：黄芪一般为20～30g,沙苑子为15～20g,升麻为5~10g

5.黄芪、三七、升麻

黄芪之用，不再赘述。

三七，又名参三七、田三七。这里要说明的是该药不同于土三七。我们日常所说的土三七，实际是两种：一种学名为菊叶三七，始见于《滇南本草》,为菊科多年生宿根草本植物菊叶三七的根和叶；另一种学名景天三七，始见于《植物名实图考》,为景天科多年生肉质草本植物景天三七的根及全草。两种土三七功效虽近似三七，但效力很差。近年来，有人研究证实长期服用土三七，对肝脏尚有一定损坏，故当慎用。

三七始见于《本草纲目》,该书载：“止血、散血、止痛，金刃箭伤，跌仆杖疮，血出不止者，嚼烂涂，或为末掺之，其血即止。亦主吐血衄血，下血血痢，崩中经水不止，产后恶血不下，血运血痛、赤目痈肿，虎咬蛇伤诸病。此药近时始出，南人军中用为金创要药，云有奇功。又云：凡杖仆伤损，瘀血淋滴者，随即嚼烂，器之即止，青肿者即消散。若受杖时，先服一二钱，则血不冲心，杖后尤宜服之，产后服亦良。大抵此药气温，味廿微苦，乃阳明、厥阴血分之药，故能治一切血病。"后世医家多宗此论，将三七列为“化瘀止血药”,指其功效为化瘀止血，活血定痛，尤应用于各种出血病证。如《本草新编》云：“正血神药也，无论上、中、下之血，凡有外越者，一味独用亦效，加人于补血补气之中则更神。盖止药得补，而无沸腾之患，补药得止，而有安静之休也。”

张大宁指出：如果单从“血分”来讲，三七是一种化瘀止血药，既正血又化瘀，通过活血化瘀来止血，血止而又不生瘀血，二者既有关系又是两种互不矛盾的功能，忽视任何一个方面都是不对的，那种仅仅把三七当成止血药的说法，显然是不正确的。正如《本草求真》中所言：“三七……世人仅知功能止血住痛，殊不知痛因血瘀则痛作，血因敷散则血止。三七气味苦温，能于血分化其血瘀……故凡金刃刀剪所伤，及跌仆杖疮血出不止，嚼烂涂之，或为末掺其血即止。”

此外，张大宁指出，三七为五加科植物，与人参、西洋参、五加皮同科，同科植物肯定有其相似之处，如含有多种与人参皂苷类似的成分等。所以三七在治疗上可以说有“补”的成分，长期临床试验及实践证实，三七可补血养血，且可补“血中之气"。故三七一味，充分体现了“补、活、正”三者的统一。

黄芪、三七，升麻三者同用，以补气健脾补肾的黄芪，佐以升麻的升阳，再佐以“补、活，止”三者合一的三七，出血以止血，血瘀以活血，血虚以补血，则对慢性肾脏疾病中的血尿，包括肉眼血尿及镜下血尿，均有一定效果。

用量：黄芪一般为20～30g,三七如以三七片水煎则为10～20g,冲粉则为1~4g,升麻为5～10g。

6.黄芪、桂枝、冬瓜皮

黄芪为“补药之首”,不再赘述。

桂枝是人们非常熟悉的一味中药，始见于《名医别录》。张仲景的《伤寒杂病论》中已广为使用，这是一味先记载“应用”,后发现记载药物专著的常用中药。桂枝在临床上主要有三方面功能：一是用于风寒外感，以桂枝汤为代表，即《伤寒论》所谓“太阳中风”;二是温通经脉，包括治疗上焦寒凝心脉胸痹的枳实薤白桂枝汤、治疗中焦虚寒胃痛的小建中汤。治疗下焦妇女胞宫虚寒月经不调的《金匮要略》温经汤，以及治疗风寒湿痹的《伤寒论》桂枝附子汤；三是助阳化气，行水利水。张大宁说，桂枝的“治水”作用是通过“化气”来完成的。一则以咳喘水肿支饮为主的小青龙汤和以心悸为主的苓桂术甘汤；二则脾虚水肿的溢饮，如《医醇膦义》的桂苓神术汤；三则温阳化气以利小便洽水肿的《伤寒论》五苓散等。

在慢性肾脏疾病中，水肿是一个大内容。过去中医病名将所有慢性肾炎都定为水肿，其实不少慢性肾脏疾病思者并不水肿，但无论如何“水肿”仍然是慢性肾脏疾病中的一大病证。“水肿”,从中医角度分析病机，多与肺、脾、肾三脏有关。急性水肿中医称为“阳水",多与肺有关。慢性水肿中医称为“阴水”,多与脾、肾阳虚有关。脾阳虚弱，中运无力，则水湿停留，泛于肌表而为水肿。肾阳虚弱，一不能温煦中州，致使脾运无力；二不能化气温阳，致使膀胱开阖无力，尿失正常，造成水肿。但无论如何"阳气虚"是一个病机或称主要病机，但“气化不利”亦是一个重要病机，而这个“气化不利”的治疗，则主要在于桂枝，所谓“桂枝化气”,气化正常，中运脾健，气化正常，膀胱开阉正常，则水肿自消。

冬瓜皮一味是临床上效果比较肯定的有利水消肿作用的中药，始见于宋代《开宝本草》,为葫芦科植物冬瓜的干燥果皮。其性味甘凉，归脾和小肠经，主要功效为利水消肿，有的医家认为其有一定健脾作用，但反复临床实践证实，它“补”的作用甚小。至于其“消暑、清暑”作用，张大宁认为当以鲜冬瓜皮为佳，干燥后已无大用。古来各中医药专著中均记载其利水消肿作用，临床用之亦经证实。

黄芪、桂枝、冬瓜皮三药同用，自然黄芪“树大旗”,“补”中有“利”,冬瓜皮佐其利水消肿，但张大宁认为冬瓜皮“利”的作用，必须以“补”与“化气”为伍，方可事半功倍，单以冬瓜皮一味，则功效甚微。所以黄芪、冬瓜皮、桂枝配伍，“补、利、化气”搭配绝妙，实为治疗慢性肾脏疾病水肿的重要中药配伍。

用量：黄芪一般为10～30g,桂枝为5~10g,冬瓜皮为20～30g。

7.黄芪、土茯苓、丹参

土茯苓，出自《本草纲目》,原书载：“健脾胃，强筋骨，祛风湿，利关节，止泄泻，治拘挛骨痛，恶疮痈肿，解汞粉、银朱毒。”后世多认为其为“解毒、除湿、通利关节"药物，尤其突出了“解毒”而忽视了"健脾、除湿、通利关节”的作用。所以张大宁说慢性肾脏疾病中选用土茯苓，系取其“祛湿、利关节、治拘挛骨病”的作用，健脾力极弱，可略其不记，但慢性肾病中，随着患者肾脏功能的逐渐减退，其“排毒”功能亦随之虚弱，故“解毒”功能逐渐提上日程，所以土茯苓在此确有一箭双雕的作用。

丹参，人们最为熟悉的活血化瘀药物，最早源于《神农本草经》,被列为上品，内有“破癜除瘕”的记载，近几年来随着各种丹参制剂的迭出不尽，丹参几乎已成为中药活血化瘀、治疗心脑血管疾病的代表性中药。

张大宁认为使用丹参要注意以下几点。

一是性味。迄今为止，业内所认为丹参“微寒”的说法，系来源于《神农本草经》,该书云：“丹参味苦、微寒。”由此而定局至今。实际上“血为液体，得温则舒，遇热则妄行，遇寒则凝”,故活血药大多性温。至于凉血活血药，如牡丹皮、赤芍、紫草之类，当为治疗血热瘀血，实属少数。而丹参用途之广，绝非“凉血活血药”,结合多年临床经验，当属“平性”为宜。

二是“功同四物"之议。“丹参一味，功同四物”之说，来源于《妇人明理论》,谓“一味丹参散，功同四物汤”,后李时珍《本草纲目》云；“四物汤治妇人病，不问产前产后，经水多少，皆可通用，唯一味丹参散，主治与之相同。”清代医家张秉成在其代表作《本草便读》中更详细解析，丹参功同四物，能祛瘀以生新，善疗风而散结，性平和而走血，虽有参名，但补血之力不足，活血之力有余，为调理血分之首药。张大宁说，丹参之所以称“参”,之所以被《神农本草经》列为上品，原因在于其"活血之中略有小补之意，小补者，养也"。

三是“治癜瘕积聚”。本来《神农本草经》中即有丹参“可破藏除疲”的记载，当今以丹参为主的各种制剂治疗冠心病、脑梗等，这些疾病可谓各种部位微观辨证的“癜瘦积聚”,而慢性肾脏疾病的病理表现，肾小球、肾间质及血管等多呈现出各种不同类型、不同程度的“癜瘕积聚”和“瘀血”,则丹参的活血化瘀、破薇瘕积聚之力尤可得以发挥。

总之，黄芪、土茯苓、丹参三药配伍，黄芪以“补”为主，土茯苓“祛湿”为要，丹参“活血软坚”,略有微补血之用。三药配合，对于慢性肾脏疾病中“虚而瘀血，虚而失血”者用之甚佳。

8.黄芪、大黄、大黄炭

大黄一味是使用最早、用途最广，且在慢性肾脏疾病，尤其是后期使用最多，同时得到中西医共识的中药。

《神农本草经》在“大黄”一节中可以说论述得最科学、最完整、最精彩，可以说至今尚没有跳出这个范围。原文：“大黄，味苦寒。主下瘀血，血闭，寒热，破藏瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”这里可以看出：一是大黄的性味“苦寒”。二是“主下瘀血，血闭”,即活血、破血的功能，如张仲景的桃核承气汤。下瘀血汤、大黄廣虫丸等。三是“寒热",即“性味苦寒，以泄热",指清热泻火的功效，如《金匮要略》泻心汤、《太平惠民和剂局方》之凉膈散等。四是“破癜瘕积聚",如《金匮要略》中的鳖甲煎丸。五是“留饮”。指其既可以除水又可以破痰湿的功能，如治疗老痰壅塞、喘逆不得卧、癫狂惊痫的磷石滚痰丸。六是泻下攻积，清热泻火的通便功能，如张仲景的承气汤类、麻子仁丸，以及慢性肾脏疾病中常用的黄龙汤、温脾汤等。

张大宁说，《神农本草经》中论述大黄最精彩的语言是“推陈致新"“安和五脏",这八个字是对大黄主要功能的高度总结与升华。“推陈"是将体内陈腐的东西排出体外，“致新”是生成新的东西：“安和五脏”就是说通过“推陈致新”以使体内五脏六腑功能趋于正常。正如《汤液本草》所言：“阴中之阴药，泄满，推陈致新，祛陈垢而安五脏，谓如勘定祸乱以致太平无异，所以有将军之名。”慢性肾脏疾病中后期，肾脏功能逐渐衰竭，体内代谢废物也随之淤积，日久则人体内环境素乱，包括水代谢，酸碱平衡、电解质等。所谓“五脏不安”,表现在症状上如尿中氨味儿逐渐减少，而口中出现氨味儿，周身瘙痒难忍，搔抓后则皮肤出现“白碱”样变化，这些表现从中医学角度都属于“浊毒不得排泄，蕴于体内”和“浊毒上扰"“浊毒泛于肌表"的表现，所以“推陈致新、安和五脏”的大黄是最恰当的药物了。况且，大黄能“活血化瘀”,以及微观上的“破廠瘕”,对于肾小球硬化、间质纤维化、血管狭窄等也有一定的治疗效果。当今，这种认识也得到西医肾病界的共识，诸如中成药尿毒清的大量使用，大黄苏打片的研制等，都说明了这点。张锡纯在《医学衷中参西录》中较为全面地总结了大黄的功能："大黄，味苦，气香，性凉，能人血分，破一切瘀血，为其气香，故兼入气分，少用之亦能调气，治气郁作疼。其力沉而不浮，以攻决为用，下一切藏瘕积聚，能开心下热痰以愈疯狂，降肠胃热实以通燥结，其香窜透窍之力又兼利小便。性虽趋下，而又善清在上之热，故目疼齿疼，用之皆为要药。又善解疮疡热毒、以治疗毒尤为特效之药。其性能降胃热，并能引胃气下行，故善止吐衄，仲景治吐血、衄血有泻心汤，大黄与黄连、黄芩并用。《本经》谓其能推陈致新，固有黄良之名。仲景治血痹虚劳，有大黄座虫丸，有百劳丸，方中皆用大黄，是真能深悟推陈致新之旨者也。凡气味俱厚之药，皆忌久煎，而大黄尤甚，且其质经水泡即软，煎一两沸药力皆出，与他药同煎宜后人，若单用之开水浸服即可。若轧作散服之，一钱之力可抵煎汤药者四钱。"

大黄炭是张大宁使用的炭类药中的一味重要药物。制法：取大黄片置于锅内，用武火加热，炒至表面焦黑色，内部焦褐色，喷淋清水少许，灭尽火星，取出凉透即成。大黄炭经炒制泻下作用极弱，但其他作用均在，且“炭可止血”,出血者用之尤宜。慢性肾衰后期多见的虹血等症，该药此时适宜。另外，大黄炭除口服外，张大宁还将其压细粉后搅于灌肠液中，起到一定“吸附”作用，疗效甚佳。

黄芪、大黄、大黄炭三药配伍，充分体现了“补肾活血，降浊排毒”的功效，黄芪“补”,大黄、大黄炭“活血而降浊排毒”,三者配合，治疗慢性肾脏疾病后期肾衰患者确实起到“推陈致新，安和五脏”的作用。

9.肉苁蓉、郁李仁、枳壳

肉苁蓉，古称肉松容，出自《神农本草经?上品》,其曰：“味甘微温，主五劳七伤，补中，除茎中寒热痛，养五脏，强阴，益精气，多子，妇人瘤瘕。久服轻身。"五劳七伤均为古代病名。五劳者有两个说法。一是《素问?宣明五气》云：“五劳所伤，久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋。"二是《诸病源候论》云：“五劳者，一曰志劳，二曰思劳，三日心劳，四曰忧劳，五曰瘦劳。”七伤者说法亦二，均为《诸病源候论》所言，一者“七伤者，一曰阴寒，二曰阴萎，三曰里急，四曰精连连，五曰精少，阴下湿，六曰精清，七曰小便苦数，临事不卒";二者“一曰大饱伤脾，脾伤，善噫，欲卧，面黄；二曰大怒气逆伤肝，肝伤，少血目暗；三曰强力举重，久坐湿地伤肾，肾伤，少精，腰背痛，厥逆下冷；四曰形寒寒饮伤肺，肺伤，少气，咳嗽，鼻鸣；五曰忧愁思虑伤心，心伤，苦惊，喜忘善怒；六曰风雨寒暑伤形，形伤，发肤枯夭；七曰大恐惧不节伤志，志伤，恍惚不乐"。以上所论，虽然说法不一，但究其实质则大体相同，即肉众蓉可阴阳并补，治五脏虚劳，尤以肾为主，所谓“强阴，益精气，多子"。《日华子本草》云：“治男绝阳不兴，女绝阴不产，润五脏，长肌肉，暖腰膝，男子泄精，尿血，遗沥，带下阴痛。”《本草经疏》又补充道：“白酒煮烂顿食，治老人便燥闭结。”由此肉苁蓉的主要功效可归纳为“补五脏阴阳，以补肾助阳为主，亦可润肠通便”。

郁李仁为润肠通便之药，力缓润下，又有滋养津血的作用，故常用于老人、产后及体弱阴虚“水乏舟停”,大便干燥之症。同时，又可利水消肿，主治各种水肿胀满、脚气浮肿之症，如《圣济总录》中的郁李仁汤，即以该药与桑白皮、赤小豆等配伍，《神农本草经》言“主大腹水肿，面目四肢浮肿，利小便水道”,《本草纲目》言“郁李仁甘苦而润，其性降，故能下气利水",以及《用药法象》言“专治大肠气滞，燥涩不通”等，均说明了这点。

枳壳，味苦、辛、酸，性温，归脾、胃、大肠经，功效破气除痞、化痰清积。《名医别录》谓其“逐停水，破结实，消胀满”。《本草纲目》云：“大抵其功皆能利气……气通则痛刺止，气利则后重除。”张仲景曾以下气之力较积壳强的枳实，与大黄、芒硝、厚朴配伍，而成扬名古今的大承气汤。与枳实比较，枳壳力缓且尤长于下气宽中除胀。

慢性肾脏疾病的全过程中，大便通畅是一个重要问题，尤其随着病程的延长，肾功能的逐渐减退，人体代谢废物在体内的蓄积会越来越多，所以大便的通畅是非常重要的。临床经验证实，适当增加大便次数是增加排泄毒素的一个重要渠道，中医所谓“泄浊排毒”就是这个道理，而在这个治法中要充分考虑到此时患者的正气已经很弱，大力通便显然是不适宜的。所以张大宁以肉苁蓉、郁李仁，枳壳三药配伍，润肠通便，兼顾正气，即所谓“增水以行舟”,枳壳下气促使大便通畅。张大宁经常讲，从中医理论和实践来讲，体内任何一种“有形物质的运动”,包括血的运行、小便的通利，大便的通下等，都要有气的推动，所谓“行气”,此时通大便者，当以“下气”为佳，故选择力缓的枳壳，下气而不伤正。此外，用郁李仁还取其利水消肿之功，尤适于慢性肾脏病患者。

10.女贞子、旱莲草、石韦

女贞子与旱莲草组方，名为二至丸，出自清代医家汪昂的《医方集解》。盖女贞子冬至日采为佳，早莲草夏至日采为上，故曰二至丸，为滋补肝肾之通用药方。女贞子亦称冬青子，味甘、苦而性微寒，归肝、肾二经，功效滋补肝肾、乌须明目。由于本品性微寒，偏重补肝肾之阴，即肾精与肝血，所谓乙癸同源、精血互化。正如《本草备要》所云：“益肝肾，安五脏，强腰膝，明耳目，乌髭发，补风虚，除百病”,亦如《本草纲目》所言：“强阴，健腰膝，变白发，明目。”

早莲草又称墨早莲，亦为滋补肝肾之品，但又以其性味甘寒而可凉血止血，故尤宜于阴虚血热之出血证，正如《本草正义》所言：“入肾补阴而生长毛发，又能入血，为凉血止血之品。"

石韦一药出于《神农本草经》,列为中品，原文：“石韦，味苦平。主劳热邪气，五癃闭不通，利小便水道。"一般认为，石韦通过其甘苦微寒之性，利尿通淋，凉血止血，清肺止咳。其实，石韦之利水通淋更有其特殊之用。正如《本草崇原》所云：“石书……主治劳热邪气者，劳热在骨，邪气在皮，肺肾之所主也。五癃者，五液癃闭，小便不利也。石韦助肺肾之精气，上下相交，水津上濡，则上窍外窍皆通。肺气不化，则水道行而小便利矣。”

张大宁以女贞子、旱莲草、石韦三药配伍，取其滋补肝肾、清热导淋、凉血止血之功效，治疗中医称之为“劳淋”的慢性肾盂肾炎，疗效尤甚。盖慢性泌尿系感染的病证多见于女性。其反复发作，病程绵长，西药不易治愈。中医认为其属于正气虚弱，肝肾阴虚，湿热下注所致。故以女贞子、旱莲草二至丸之滋补肝肾而扶正，石韦的清利湿热导淋以祛邪，加之早莲草、石韦的凉血止血，治疗慢性肾盂肾炎，既扶正，又祛邪，且可止血，确实为珠联璧合的巧妙搭配。