读书之法
中医药学的经典著作很多,其中比较公认的是《黄帝内经》《伤寒杂病论》《难经》以及《神农本草经》四大经典。经典著作历史悠久、源远流长,为中医界所公认,具有重要的理论和实践指导意义。实践证明,中医的疗效在于经典。所以是必读之书。而《伤寒杂病论》是对刘祖贻影响至深的一部经典著作,他认为是学好中医最应该学习的专著。
医圣张仲景所著《伤寒杂病论》集汉代以前医学之大成,结合其丰富的临床实践经验,系统阐述了外感热病与内伤杂病辨证论治思维,言简意赅,朴实无华,理法方药俱全,归纳总结了疾病千变万化的各个层次,是世界上第一部经验总结性的临床医学巨著,在中医学发展史上具有划时代的意义和承先启后的作用。
汉代以后的中医大家以及历代各大学术流派,如金元四大家、叶天士、张锡纯以及明清时期的温补学派、温病学派等流派学术思想的创立,无不受到《伤寒杂病论》的启迪,后世所创方药,亦大都是在仲景经方的基础上加减化裁,并经临证实践检验而成。如成无己所说“仲景之方,最为群方之祖”。朱丹溪更是指出“仲景诸方,实万世医门之规矩准绳”。清代医家徐灵胎在《慎疾刍言》中赞誉到“《伤寒论》此一切外感之总诀,非独治伤寒也。明于此,则六淫之病无不通贯矣。《金匮》此一切杂病之祖方,其诸大症,已无不备。能通其理,天下无难治之病矣”。
刘祖贻认为学习《伤寒杂病论》不仅要熟读背诵原文,更重要的是要理解《伤寒杂病论》病脉证治之法度,六经之实质、经方之内涵,深入领会和汲取仲景原汁原味的临证思维方式,其中明六经(疾病)一析病机一辨方证一知加减是其学习《伤寒杂病论》的心法要诀,而白天临证-夜间读书则是学习《伤寒杂病论》的技法要诀。
刘祖贻通过反复研读并不断地实践,深刻体会到《伤寒杂病论》的精髓,可以概括为扶阳气、保胃气、存津液之核心思想,亦即中医扶正大法。
第一,扶阳气。“阳气者,若天与日,失其所,则折寿而不彰”“阳气者,精则养神,柔则养筋"《素问?生气通天论》。阳气是天地自然和谐变化以及万物生长化收藏的主动力,也是提供生命机能动力和能量的源泉。《伤寒杂病论》之论伤寒,论杂病,贯穿重阳思想,多用温阳、回阳、通阳之附子、干姜、桂枝等药物,《伤寒论》113方,用附子者21方,《金匮要略》262方,用附子者11方,用桂枝者35方。如扶心阳用桂枝甘草汤类方,扶脾胃阳气用甘草干姜汤、理中汤之类,扶肾阳用四逆汤、真武汤、肾气丸之类,扶肝阳用吴茱萸汤、温经汤之类,使用相当广泛。扶阳气也体现在慎用寒凉药伤人体阳气,攻下必待里实已成,如小承气之试探,以及汗、吐、下三法诸禁忌,大多以保护阳气为着眼。
第二,保胃气。胃气是脾胃消化功能的总称。“平人常禀气于胃。胃者,平人之常气也。人无胃气曰逆,逆者死。"(《素问?平人气象论》)人以胃气为本,胃气是人生命机能的依托,为五脏六腑之气的后天本源,人的生长发育及抗病愈病能力皆赖于胃气。在临床遣方用药中,顾护胃气是必须要遵循的一个法度,《伤寒杂病论》中始终体现着这一思想。从汗、吐、下、和、温、清、消、补八法到具体方药,仲景均不忘“保胃气”。如桂枝汤是汗法的代表方剂,方中生姜、大枣、炙甘草益气和中,资助汗源,特别在药后调护法中强调药后喝热稀粥。粥有内充谷气的作用,既可益胃气以扶正,又可助发汗以祛邪。药后禁忌生冷、黏滑、肉面、玉辛、酒酪、恶臭等物,也是考虑预防伤及胃气。此调护方法不仅适合于服用桂枝汤,服用一切中药汤剂皆应如此忌口,以顾护胃气为要。吐法之瓜蒂散,方后嘱:“不吐者,少少加,得快吐乃止",若服药后并未呕吐者,下次服药只可多加少许,到呕吐量比较大时,则停止服药,这些都是防止呕吐过多损伤胃气。下法的调胃承气汤,虽苦寒攻下,但方中妙在用炙甘草甘缓和中,既可缓硝黄峻下之力,使之偏于泻热和胃,又可保护胃气,以防伤中。应用大、小承气汤,皆特别强调得下腑通后,立即停服,以防下伤胃气。此外,下水之十枣汤中大戟、芫花、甘遂都是逐水峻药,所以配大枣十枚为君药,健脾益胃、缓和其他三味药毒性,同时在服法中还嘱咐泻下后再进稀粥,这也是为了顾护胃气出发。小柴胡汤是和法的代表方剂,方中人参、炙甘草、大枣益气和中,顾护胃气。温法的代表方剂四逆汤,方中炙甘草益气养胃,干姜温补脾胃,亦体现仲景的保胃气思想。清法的白虎汤辛寒清热,易伤人胃气,则加人梗米、炙甘草益气和中。消法之桂枝茯苓丸破瘢消瘀,瘀去则新血自生而能养胎,仲景恐桃仁等破瘀力猛损伤正气,故“炼蜜和丸”,取“丸者缓也”之意,使药力缓慢释放,胃气得保,正气得护,消藏化瘀而不伤胎。补法之炙甘草汤、小建中汤,以炙甘草补中益气,生姜、大枣补益脾胃滋化源。可见仲景在临证处方用药时,是处处注意顾护胃气的。 刘祖贻
第三,存津液。仲景不仅重视扶阳气、保胃气,亦强调存津液。
其一,发汗解表,不忘顾津。发汗解表,是祛邪外出的一种较好治法,适用于一切外感病的初期。“其在皮者,汗而发之”,如汗之得法,将疾病消灭于初期阶段,免致病邪深入,使患者及早康复。然汗为心之液,血汗同源,汗乃津液之所化。若汗不如法,必伤津耗液,变症百出。仲景深究此理,故每于运用汗法时,始终不忘保津护液之旨。如太阳中风之用桂枝汤,方中既用桂枝、生姜辛甘化阳、解肌发汗,又用芍药、大枣、炙甘草酸甘化阴、敛阴和营。即便如此,仲景还在其方后注中特别指出“服已须臾,吸热稀粥一升余”,使之助胃气,益津液,以资汗源。太阳伤寒必赖辛温发汗之麻黄汤以开腠理而祛风寒,但仲景用在麻黄汤时,亦嘱其“复取微似汗”,唯恐过汗伤津。此外,仲景还反复申明,凡津亏血弱之人,如咽喉干燥者、淋家、疮家、衄家、亡血家、汗家,虽有表证,亦不得贸然发汗,此时若强行发汗,会致便血、发痉等各种急危变症出现。
传承录。第 其二,清热通腑,意在护津。清热通腑,即通过清热通腑而达到保存津液之方法。诸如辛寒清热之白虎汤,生石膏配知母,既清阳明之热,又能养津补液,炙甘草配粳米,既能益胃生津,又可顾护石膏、知母之寒凉伤胃,共奏清热生津之效。
若兼见脉洪大无力,背微恶寒,是汗多伤津之象,仲景于白虎汤中加人参,其目的是以白虎汤清阳明之燥热,加人参以益气生津。以清热生津、益气和胃为法的竹叶石膏汤,用淡竹叶、生石膏清热除烦,人参、麦冬益气生津,粳米、炙甘草和中养胃、益气生津,充分体现了以“存津液”为前提的治疗原则。若症见痞满燥实之阳明腑实证,仲景根据病情的轻重缓急,分别制定了三承气汤,使腑气通,邪热去,津液存,正气复。少阴病也有三急下证,阳明三急下偏于实热内结,少阴三急下偏于津亏火炽之危候。这里的急下存阴,乃釜地抽薪之法,祛邪更多的是为了扶正,为了保津液、存津液、固津液。
其三,滋阴降火,旨在生津。如少阴热化之黄连阿胶汤,芍药、阿胶、鸡子黄滋肾水,黄连、黄芩清心火。又如,面对阴伤而水热互结证,仲景巧妙地运用了猪苓汤,育阴清热而利水,做到利水而不伤阴,清热而不碍阳,可谓尽善尽美。治疗百合病心肺阴虚内热证之百合地黄汤,方中百合色白人肺,养肺阴而清气热,生地黄色黑入肾,益心营而清血热,泉水清热利小便,诸药合用,心肺同治,阴复热退,百脉因之调和,疾病自愈。
总之,仲景《伤寒杂病论》全篇始终贯穿着“扶阳气、保胃气、存津液”之核心思想。刘祖贻强调,阳气为人身之大宝,有阳气、有胃气则生,无阳气、无胃气则死,留得一份津液,便有一分生机。时至今日,这对我们临证实践仍然具有极其重要的现实指导意义。