兹介绍张学文教授中风病防治诊疗经验。

中风病从古至今都是威胁人类生命和健康的首要疑难病。与西医学比较而言，中医学在治疗中风方面有很大优势，中医药治疗中风疗效确切，且能减轻患者的痛苦，减少其并发症等。张学文教授以四期六证来论治中风病。

1.防治中风先兆证减少发病率

中风病的防护调养关键在于早期，中风先兆证为中风之轻症，是中风病的基础和前提，其实质是在各种因素的共同作用下，人体气机失调、血行不畅，甚则血瘀为患。因此，对易发人群尤其是有中风先兆症者应当重视心理调节、讲究生活规律、节制饮食、劳逸适度，积极消除引起中风病的各种不良因素，避免发生中风。

张学文教授自1983年开始进行中风病预防研究，其团队提出“中风先兆证”的概念，对其含义、证候学特征、诊断标准及疗效评定标准进行规范化研究。研制了防治中风先兆证的新药小中风片(清脑通络片)。通过中风先兆证患者临床观察，证明中药可明显降低中风发病率，提高中风先兆证治愈率。

中风先兆证为中风病之量变阶段，故在中风先兆阶段，积极地进行干预性防治与调养，能够减少发病率，对医者来说，事半功倍，对患者而言，受益匪浅。

张教授经过数十年临床研究，认为中风病的中医药防治是可行的，也是有必要的；中医预防中风病，历代有许多宝贵经验，必须挖掘并提高；在进行中医药防治中风病的研究中，在突出中医特色的同时，也可借鉴现代科学，包括西医学的先进方法和手段。

2.中风病因的主流是内因致病

历代对中风病的病因众说纷纭。20世纪末，全国中风病科研协作组曾提出如下观点：中风病是在气血内虚的基础上，因遇劳倦内伤、忧思恼怒、嗜食厚味烟酒等诱因，进而脏腑阴阳失调，气血逆乱，上冲犯脑，形成脑脉痹阻，脑窍不通或血溢脑脉之外的基本病机。关于因风致病学说还应深入研究，不可轻易否定和抛弃。

近代关于“热毒内郁”导致中风学说屡有报道和研究，中医理论认为“毒邪”致病者不在少数，内伤杂病中不少，外感热病中尤多。很多病都兼有“毒邪”,或以“毒”为主要致病因素。从毒邪的来路讲，又有外毒、内毒之分。外毒即外受毒气或毒邪，内毒系机体在有害因子作用下所化生的对人体有害的物质，如“血毒”“痰毒”“火毒”“热毒”“便毒”等。很多毒邪所致疾病属疑难病证，如“阴阳毒”“水毒”“痉厥”等。由于毒可致热，又可伤阴耗气，动血腐肉，损伤脏腑，故对某些因素所致病证中，正确应用解毒疗法，的确可以提高疗效，解决疑难。如用清开灵治疗中风急症，黄连解毒汤等清热解毒方药加减治疗中风病，在临床上均取得疗效。许多脑病也由于六淫邪毒过盛而引起高烧头痛、项强抽搐、神昏谵语等属于肝阳上亢、肝风内动、热毒内炽、痰热腑实等，可选用安宫牛黄丸，至宝丹、紫雪丹、清开灵、脉络宁及黄连、黄芩、牛黄、大黄、生石膏、栀子、板蓝根、夏枯草等。有人认为解毒法主要针对温热病而言，此说固然不错，但在内伤杂病中，亦有不少毒邪所致之疾病，所谓“物之能害人者皆曰毒”“万病成毒”等说明了毒邪致病的广泛性。

3.中风病机关键是瘀阻脑络

中风病之发病机制有虚、火、痰，风，气、血等论。张教授根据临床实践认为“瘀血阻滞脑络”为中风病的病理关键环节。分虚实而论，以虚而言，精虚则精血不充、血少而行迟为瘀，气虚则行血无力而为瘀：以实而言，嗜食肥甘，恣好烟酒，脾失健运，痰湿内生，痰滞脉络而致痰瘀交夹：或痰生热，热生风，风助火热，燔灼津血而为瘀；或肝肾阴虚、肝阳上亢、生风生火而致瘀。瘀血内阻脑窍是贯穿中风病始终的基本病机。

总之，中风病的发生发展过程，实质上是瘀血这一主要矛盾由量变到质变的发展过程，无论是肥胖、高血压、脑血栓形成、脑栓塞，还是脑出血等，其病理改变都符合中医瘀血的范畴。

4.辨证论治血瘀贯穿始终

张教授总结了中风整个病变过程的发生发展规律，将其概括为四期六证。四期，即中风先兆期、急性发作期、病中恢复期、疾病后遗期。六证，即肝热血瘀证、气虚血瘀证、痰瘀阻窍证、瘀热腑实证、颅脑水瘀证、肾虚血瘀证。

(1)肝热血瘀证：中风先兆期是中风早期证候，多属于肝热血瘀证，临床症见头痛眩晕或目服面赤，心烦躁急，肢体麻木，或短暂性语言睿涩或一过性肢瘫无力，大便秘结，或排便不爽，舌质红暗，或舌下散布瘀丝、瘀点，脉象弦滑或细涩或弦硬。病机属于肝经郁热，或肝肾阴虚，水不涵木，肝阳上亢，化热灼津伤血为瘀；或肾精亏乏，肝血不足而致血瘀。治疗采用清肝化瘀通络，自拟清脑通络汤，用菊花、葛根、决明子、川芎、地龙、水蛭、赤芍、天麻、山楂、磁石、丹参、川牛膝等，大便干结可加大黄。

(2)气虚血瘀证：此证多见于中风病初期、缺血性中风发作期及中风恢复期和后遗症期，症见半身不遂，或肢体麻木，神疲乏力，语言不利，面色咣白，舌淡喑、苔白或白腻，脉细涩。病机属于气虚血瘀，治疗采用益气活血法，以补阳还五汤加上通络之品，对中风病的恢复期、后遗症期及诸多其他病凡属于气虚血瘀证者，使用均有良好的效果。

(3)痰瘀阻窍证：此证常见于中风急性期的闭证，临床症见突然昏仆，神志不清，肢体偏瘫，喉中痰鸣，语言不利或失语，脉弦滑或弦硬，舌体胖大或偏歪，舌

质暗，或有瘀点、瘀丝。病机为痰瘀阻窍，治法采用涤痰开窍，活血化瘀，张教授自拟蒲金丹(石菖蒲、郁金、丹参等),配合清开灵滴注，收效甚佳。

(4)瘀热腑实证：此证常见于中风急性期。证候表现为神志昏蒙，偏身不遂，舌强语謇，口舌歪斜，面红气粗，痰声辘辘，呕恶便闭，舌质红，苔黄腻或黑，脉弦滑。病机属于痰热腑实，治法采用通腑化痰，活血化瘀，方用三化汤加减，用生大黄、芒硝、丹参、川牛膝、石菖蒲、胆南星、瓜蒌、决明子等。

(5)颅脑水瘀证：证候表现以“三失症”为主，即神明失主症状，肢体失用症状，七窍失司症状。病机属于瘀血与水湿痰浊互阻于脑络，治法采用醒脑通窍，活血利水。方用脑窍通，用丹参、川芎、赤芍、桃仁、红花、益母草、川牛膝、茯苓、血琥珀、麝香(冲服)等。

(6)肾虚血瘀证：中风之病本为肝肾阴虚，精血涩少，加之肝阳上亢而加重病情，或中风病后期，肝之精血更衰，脉络瘀滞不去，使清窍失濡，肢体失用。症见音喑失语，心悸口干，腰膝酸软，半身不遂，舌质红或暗红，脉沉细等。病机为肾精不足，血亏液乏，血脉不利为瘀。治法采用补肾益精，活血化瘀。常用地黄饮子去官桂、附子，加丹参、鹿衔草、桑寄生、川牛膝、肉苁蓉、桃仁、红花等，或佐黄芪以益气活血，水蛭以祛瘀生新。

张教授强调，临床实践中中风病可见单纯瘀血阻络者，但兼夹他症者更多。应根据中医辨证论治基本理论，采用因人，因地、因时制宜的基本法则。只有准确辨证才能合理施治，灵活运用理气祛瘀法(如血府逐瘀汤)、清热解毒化瘀法(如牛角地黄汤)、祛风化瘀法(如当归饮子)、化痰活血法(如苇茎汤合小金丹)、渗湿活血法(如益肾汤方),攻下化瘀法(如桃仁承气汤)、养阴化瘀法(如桃红四物汤)、补气化瘀法(如补阳还五汤)、开窍活血法(如通窍活血汤)及温阳化瘀法(如急救回阳汤)。

5.康复治疗必须多法结合

偏瘫是中风病的重要后遗症之一，偏瘫的治疗、尚无理想的方法，生活调养显得更为重要。

(1)心理方面：患有脑中风后遗症的患者，绝大多数都有沉重的精神负担。其一是担心病情继续发展，难以康复；其二是担忧长期治疗会给自己家庭带来经济负担和生活压力；其三是害怕周围的人，甚至是自己的亲人厌烦自己，歧视自己。向患者及家属做好深入细致的心理疏导工作，努力使患者放下心理包袱，积极配合医生的合理治疗，医患密切配合，力争取得良好的疗效。

(2)生活调养：偏瘫患者长期处于卧床状态，所以容易出现厌食及褥疮，而这两种病证反过来直接影响患者的营养补充和自主活动。对于偏瘫患者，除了要经常帮助其进行被动活动之外，还应当尽可能地加强营养物质的摄入，尽量多饮水，多吃蔬菜、菌类植物及高蛋白食品，并应多哂太阳，提高自身抵抗力，促使疾病早日康复。同时，可以应用活血化瘀、通脉舒络、强筋壮骨之中药，煎后泡洗患侧或双手、双足等处，并配合针灸推拿等多种治疗方法。

(3)运动功能康复：偏瘫患者应当也必须尽力加强功能锻炼，这一点在此类患者的康复过程中显得尤其重要。偏瘫患者的日常活动训练可以在有关人员协助下开展以下常用项目，包括练习洗脸动作、更衣动作、洗澡动作、饮食动作和排便动作，如果病情允许，亦可以练习诸如叠被、洗碗、种花、扫地等家务劳动，这对偏瘫康复颇多神益。训练方案，主要包括坐位平衡与床上动作训练、手部与上肢功能训练、双足与步行训练，并可采取药物外洗来促进局部血液循环等辅助措施，均可获得较为理想的康复效果。

(4)中药内外合治：中风病恢复期和后遗症期主要病机多见于三种情况：一是肝阳未平，阴液未复，症见头晕头痛，半身不遂，脉弦细等，此时仍宜平肝潜阳，育阴生精，药用钩藤、决明子、川牛膝、怀牛膝、龙骨、牡蛎、龟甲、鳖甲之类，稍加通络之品。二是气虚血瘀，此为多见，症见偏瘫，或瘫肢皮肤肿胀、乏力，脉细涩，舌质暗淡，或舌下脉络迂曲，此宜益气活血，用王清任补阳还五汤加减。三是颅脑水瘀，症见神情呆钝，语言不利，半身不遂等，此为瘀血顽痰痹阻经脉，且又正气亏虚，其病势胶结顽痼，恢复能力差，其治疗宜活血利水，兼以益气，宜通窍活血汤合补阳还五汤加减，可加乌梢蛇、僵蚕、全蝎，水蛭等虫类人络剔邪之品。

外治常用艾叶、川芎、花椒、桂枝、川牛膝、威灵仙、红花、伸筋草等煎汤热浴，每日1～2次。另可加肌注丹参注射液，或其他中药静脉滴注剂，其次可配合按摩、针灸、刮痧、香疗等，以“疏其经脉，令其条达”,恢复经脉功能，缩短康复时间，每获良效。

中风病恢复早期的病理关键在于脑络不通，水瘀交结，互阻颅内为基本特征的颅脑水瘀证。谨守病机，无与众谋。把握了本病的病机，其他问题也就容易解决了。总之，在防治中风病的过程中，张教授坚持在辨证论洽原则下，早期着重预防，中期注意化瘀，后期重视调护。

6.典型医案

中风后遗症(急性脑血管病后遗症期),肝热血瘀证。

患者何某，男，48岁，工人，陕西乾县人。2012年11月20日初诊。

主诉：左侧肢体麻木、沉重7个月。

现病史：患者于2012年4月出现左侧肢体不适，行走时左足掉鞋，在外院行头颅CT检查提示脑出血(5mL),经治疗后血肿吸收，但觉左侧肢体麻木、沉重感逐渐加重，左侧肢体冰凉感，左胁背、左下肢外侧时感灼热，遂来就医。现症见性格急躁，易怒，时有咳痰，痰白质黏，量不多，左侧肢体麻木、沉重、冰凉感，时有左胁背部、左下肢外侧灼热感，时有泛酸，无口干口苦，纳眠可，淡暗舌，苔薄白，双关脉弦。BP150/100mmHg。

既往史：有高血压病病史，现服用降压药，血压控制在140～150/90mmHg。曾有烟酒史，已戒。

中医诊断：中风后遗症。

西医诊断：急性脑血管病后遗症期。

辨证：肝热血瘀证。

治法：清肝活血。

方药：天麻钩藤饮合脑清通汤加减。天麻12g,钩藤(后下)12g,磁石(先煎)30g,石决明(先煎)30g,川牛膝30g,生杜仲12g,桃仁6g,红花6g,郁金12g,水蛭6g,地龙10g,生龙骨(先煎)30g,生牡蛎(先煎)30g,天竹黄10g,僵蚕10g,黄芩10g。

予30剂。每日1剂，清水400mL,早晚分服。

注意事项：畅情志，防劳累，清淡饮食，如有不适及时就医。

二诊：服药30剂，自觉左侧肢体麻木、沉重、冰凉感较前减轻，左胁背部、左下肢外侧灼热感不明显。最近左耳耳鸣，听觉过敏，怕冷，遇冷则上症皆加重，纳食可，口苦，性格急躁较前好转，多梦，二便调。近来血压基本135/90mmHg。舌暗红苔薄白，双关脉略弦。上方去钩藤、石决明，加蝉蜕10g,桂枝6g,30剂，用法、注意事项同前。

三诊：左侧肢体麻木、沉重、冰凉感皆好转，耳鸣减轻，怕冷症状有所改善。性格仍急躁。纳眠可，舌淡暗，苔薄白，脉沉细。上方去磁石，加山栀12g,30剂。

四诊：诉左侧肢体仍稍有发麻、沉重感，冰凉感较前明显改善，偶有耳鸣，仍觉怕冷，纳眠可。舌暗苔薄白。再加减调整后症状基本消失。