1.胃痛

胃痛是以上腹胃脘部近心窝处经常发生疼痛为主症的病证，常见于西医消化道溃疡、胆汁反流性胃炎、浅表性胃炎、胃神经官能症等病。中医学对胃痛的认识始于《黄帝内经》。《素问·六元正纪大论》云：“木郁之发……民病胃脘当心而痛，上支两胁，膈咽不通，食饮不下。”《素问·至真要大论》云：“厥阴司天，风淫所胜……民病胃脘当心而痛。”汉代张仲景在《金匮要略》中对胃脘痛的辨证治疗进行了论述，云“按之不痛为虚，痛者为实”等。唐代孙思邈《备急千金要方》中载有关于九种“心痛”的论述，其实际是对“心胃痛”病因和临床表现的精辟分类，其中亦包括胃痛。唐代王焘《外台秘要·心痛方》云：“足阳明为胃之经，气虚逆乘而心痛，其状腹胀归于心而痛甚。谓之胃心痛也。”亦指胃痛而言。金元时期，李东垣《兰室秘藏》单列“胃脘痛”一门，详细论述了胃痛的病因病机和常用方药。明清以降，王肯堂。顾靖远等名医对胃痛一病的论治均进行了详细的阐述。颜正华教授作      为清末孟河学派传人，深谙医理，辨治胃脘痛一病，师古而不泥，灵活有章。

颜教授认为，胃脘痛的基本病机是脾胃升降失常，气血瘀滞不行，即“不通则痛”。辨证时关键须把握“气、血、寒、热、虚、实”六点，并结合患者发病之缓急，全面准确判断疾病性质与特征。具体而言可分为以下三方面：①辨气血，即是要根据胃脘痛的性质，辨别病位在气还是在血。一般来讲，初病在气，久病人血；病在气分以胀痛、窜痛时作时止，情绪变化影响明显为特点；病在血分则多为持续性刺痛、痛处固定，夜间为甚，纳后加重，舌质紫暗。②辨虚实，新病者多体实，症见疼痛拒按，食后痛甚，腹胀便秘，属邪实正不虚；反之，久病者，痛喜温喜按，饥饿时痛甚，多为正气已伤的虚证。③辨寒热，如满痛拒按、纳呆、喜温暖为寒客胃腑；若疼痛喜温喜按，遇冷加剧为虚寒；若伴烦渴、喜冷恶热，小便赤黄，大便秘结，苔黄少津，脉弦数，多为胃中实火，或郁火犯胃的热证。

颜教授同时认为，胃脘痛之虚实、寒热、缓急虽变化多端，却总以虚实为纲，治疗不外补泻两途；补泻之中兼塞热缓急。寒者散寒，停食者消食，气滞者理气，热郁者泄热，血瘀者化瘀，阴虚者益胃养阴，阳弱者温运脾阳。

具体辨证论治常从肝气犯胃、胃络瘀阻、寒邪伤胃、饮食失节、湿热阻胃、脾胃虚寒、阴伤胃痛等方面着手。

①肝气犯胃：以窜痛，暖气，苔白，脉弦，易受情绪变化影响为主症。治以疏肝理气。颜教授喜用香苏饮、柴胡疏肝散加减。气郁化热者可加金铃子散；反酸烧心者可加左金丸；便秘者可酌用当归、郁李仁、火麻仁、全瓜蒌、决明子；嗳气重者可酌选代赭石，旋覆花、沉香，乌药，苏梗；纳呆者可用麦芽、谷芽、神曲、山楂；气窜痛胀闷甚者可选用佛手、绿萼梅等；肝郁化热化火者，可以化肝煎、加味逍遥合左金丸、金铃子散；热伤胃阴者可以六味地黄丸加减或以滋水清肝饮化裁。

②胃络瘀阻：症见痛有定处，日久，食后加重，夜甚，舌质喑，舌下静脉曲张，脉涩。治以活血通络，化瘀行气，颜教授喜丹参饮合失笑散加减。痛甚者加乌药、香附、延胡索；大便秘结者用大黄，大便色黑，用大黄粉或三七粉冲服；呕血者加白及、蒲黄炭。

③寒邪伤胃：症见胃痛暴作，恶寒喜暖，脘腹得温则痛减，遇寒则痛增，口淡不渴，喜热饮，苔薄白，脉弦紧。颜教授喜用良附丸加减，可重用高良姜，或加干姜、吴茱萸暖胃散寒；夹食积者以神曲、鸡内金加减；寒邪日久化热可用半夏泻心汤加减，夹气滞者可选用青陈皮、枳壳。

④饮食失节：症见嗳腐、呕吐、纳呆、打嗝、大便不畅、口中黏腻，苔厚垢，脉滑。治以消食导滞，和胃止痛。颜教授喜用保和丸、枳实导滞丸加减，胀甚者加大腹皮、厚朴等；积而化热者加黄连、连翘；兼运化失职者加用白术、茯苓；便结者加用大黄、槟榔等。

⑤湿热阻胃：症见胃脘痞满、口中黏腻、苔黄厚腻、大便溏或秘结、肛门灼热、脉弦滑。治以化湿清热和胃。颜教授喜用半夏泻心汤加减，湿重者重用半夏，干姜；热甚者重用黄芩、黄连，痞满甚加用厚朴、大腹皮、泽泻。

⑥脾胃虚寒：症见胃痛日久，以隐痛为主，喜暖喜按、口泛清水、纳差、疲乏、大便溏薄、舌淡苔白、脉弱软。治以温阳益气健中，颜教授喜用黄芪建中汤加减，寒甚者加良附丸，吞酸者去饴糖加黄连、吴茱萸；平时调理用香砂六君子汤加减。

⑦阴伤胃痛：症见胃痛隐隐，口燥(渴)咽于，大便干结，五心烦热，舌红少苔，津少，呃逆，纳后不适感加重。治以养阴和胃。颜教授喜用益胃汤、一贯煎加减。津伤重者加芦根、生地、玉竹；泛酸者加煅瓦楞子；痛甚用芍药甘草汤；纳差甚加陈皮、谷芽、麦芽等。

2.便秘

便秘是指由于大肠传导功能失常导致的以大便排出困难，排便时间或排便间隔时间延长为临床特征的一种病证。便秘既是一种独立的病证，也是一个在多种急慢性疾病过程中经常出现的症状。中医药对便秘有着丰富的治疗经验。先秦时期《黄帝内经》中已经认识到便秘与脾胃受寒，肠中有热以及肾脏病变有关，如《素问·厥论》曰：“太阴之厥，则腹满膜胀，后不利。"《素问，举痛论》云：“热气留于小肠，肠中痛，痹热焦渴，则坚干不得出，故痛而闭不通矣。”汉代张仲景对便秘已有较全面的认识，提出了寒、热、虚、实不同的发病机制，并提出以承气汤、麻子仁丸和厚朴三物汤等方剂治疗不同类型的便秘，为后世医家治疗便秘确立了基本的原则。金元时期，李东垣强调饮食劳逸与便秘的关系，并指出治疗便秘不可妄用泻药，如《兰室秘藏·大便结燥门》云：“若饥饱失节，劳役过度，损伤胃气，及食辛热味厚之物，而助火邪，伏于血中，耗散真阴，津液亏少，故大便燥结。”"大抵治病必究其源，不可一概用巴豆、牵牛之类下之，损其津液，燥结愈甚，复下复结，极则以至引导于下而不通，遂成不救。”清代程钟龄的《医学心悟·大便不通》将便秘分为“实秘、虚秘、热秘、冷秘”四种类型，并分别列出各类的症状、治法及方药，为后世治疗便秘提供了参考。

①热秘：以大便干结，腹胀腹痛，口干口臭，面红心烦或有身热，小便短赤，舌红苔黄燥，脉滑数主症。治以泄热导滞，润肠通便。常用方剂为麻子仁丸加减。常用药为大黄、枳实、厚朴、麻子仁、杏仁、白蜜、芍药。

②气秘：以大便干结，或不甚干结，欲便不得出，或便而不爽，肠鸣矢气，腹中胀痛。嗳气频作，纳食减少，胸胁痞满，舌苔薄腻，脉弦为主症。治以顺气导滞。常用方剂为六磨汤加减。常用药为木香、乌药、沉香、大黄、槟榔、枳实。

③冷秘：以大便艰涩，腹痛拘急，胀满拒按，胁痛，手足不温，呃逆呕吐，舌苔白腻，脉弦紧为主症。治以温里散寒，通便止痛。常用方剂为温脾汤合半硫丸加减。常用药为附子、大黄、党参、干姜、甘草、当归、肉苁蓉、乌药。

④气虚秘：以大便并不干硬，虽有便意，但排便困难，用力努挣则汗出短气，便后乏力，面白神疲，肢倦懒言，舌淡苔白，脉弱为主症。治以益气润肠。常用方剂为黄芪汤加减。常用药为黄芪、麻仁、白蜜、陈皮。

⑤血虚秘：以大便干结，面色无华，头晕目眩，心悸气短，健忘，口唇色淡，舌淡苔白，脉细为主症。治以养血润燥。常用方剂为润肠丸加减。常用药为当归、生地黄、麻仁、桃仁、枳壳。

⑥阴虚秘：以大便干结，如羊屎状，形体消瘦，头晕耳鸣。两颧红赤，心烦少眠，潮热盗汗，腰膝酸软，舌红少苔，脉细数为主症。治以滋阴通便。常用方剂为增液汤加减。常用药为玄参、麦冬、生地、当归、石斛、沙参。

⑦阳虚秘：以大便干或不干，排出困难，小便清长，面色咣白，四肢不温，腹中冷痛，或腰膝酸冷，舌淡苔白，脉沉迟为主症。治以温阳通便。常用方剂为济川煎加减。常用药为肉苁蓉、牛膝、当归、升麻、泽泻、枳壳。

颜教授在以上辨证论治的基础上，又常用润肠、健运与攻下三法治疗便秘。

①润肠法：本法为颜教授常用之法。常选用决明子、何首乌、瓜萎仁、黑芝麻、火麻仁、肉众蓉、当归、蜂蜜、郁李仁等。颜教授认为，临证治便秘不能唯以克伐为用，应以调节脏腑功能，调动机体内在因素为要，故喜用药力平和之品。对病情不急迫之便秘，选用以上药物为主治疗，每收良效，对其他疾病兼见大便不通者，亦常以本法辅助。其中黑芝麻、肉苁蓉、当归、蜂蜜均为补益精血之品，温润多汁，用之通中有补，攻邪不伤正，适用于津血不足者；若兼有热象者，首选决明子、瓜萎仁、何首乌等寒凉之品；气滞明显者，常配伍枳壳、积实、槟榔等行气之品，增强通腑之效，其中气滞轻者用枳壳，甚者用枳实，再甚则用槟榔。润肠药虽药力和缓，但只要辨证准确，配伍合理，可收桴鼓之效，且安全性好，剂量易掌握，调理慢性习惯性便秘尤为稳妥。

②健运法：中气不足肠道推动无力，或年老体弱，气血虚衰而大便难下者，颜教授常重用一味生白术，以补益中州，健脾运肠。此类患者大便不甚干硬，唯排便困难，虚坐努责，用一般通便药难以奏效，必须以补为通，使脾胃得健，升降复常，肠腑乃通。白术通便首见于《伤寒杂病论》桂枝附子去桂加白术汤，原文载：“若其人大便硬，小便者自利者，去桂加白术汤主之。”喻嘉言认为，白术能“滋大便之干”,汪苓友认为：“白术为脾家主药……燥湿以之，滋液亦以之。”颜教授临证常用魏龙骧白术通便方(白术、生地黄、升麻)加减，每获良效。伴燥结者合用大黄、芒硝；阳气虚衰者去生地黄，加肉苁蓉、当归、黄芪等；阴液不足者重用生地黄，并伍以瓜蒌仁、麦冬；年老体弱者加肉苁蓉、当归等补益精血。白术用量一般从15g开始，也可视病情用30～60g,以大便通畅不溏为度；若大便偏稀者，易生白术为炒白术，以增强健脾化湿之功。

③攻下法：阳明腑实肠道燥结之便秘，临床表现为“痞、满、燥、实”,古今医家皆用大黄、芒硝之类峻下热结。颜教授对此法亦常用之。大便秘结时间较长，湿热征象明显者，或泻下轻剂难取效，而患者又无虚象者，均选用本法治疗。颜教授应用大黄，必从小量开始，如效果不显，再加大剂量。一般大黄用6g,不效则增量，再根据大便通畅与否调整用量，使大便通而不溏。嘱处方大黄单包，根据病者大便情况调节用量，以大便每天4～5次为限，超过则减量，不足1次则加量。用芒硝时常选用通下力较缓和之玄明粉替代，使下而不伤正。临证运用芒硝、大黄，常配伍枳实、槟榔、厚朴等行气之品，增强通腑之力。颜教授用本法辨证准确，虽不常用但每用必效，并严格控制剂量，邪祛而不伤正。

便秘为临床常见病，常虚实夹杂，寒热相交，以上三法可单独应用，也常根据病情，两法或三法合用。一般习惯性便秘，热结不甚，虚象不明显，润下法即可奏效；热结明显或湿热壅滞者，常以攻下法为主；虚象明显者则首选健运法。临床应根据具体症情，明辨病机，灵活运用。