(一)急性重症胆管炎

急性重症胆管炎(ACST)曾被称为急性梗阻性化脓性胆管炎，多在胆道梗阻基础上突然发生急性化脓性感染和败血症，起病急，变化快，病程凶险，常继发中毒性休克和多脏器功能不全，在我国发病率较高，占胆道疾病的5%～10%,是胆道疾病的主要死因，病死率高达20%～50%,是国际公认的外科难治症。

国内外学者早就确定了“一经诊断，立即手术引流”的治疗原则。尽管急症引流手术抢救了部分患者的生命，但术后病死率仍居高不下(国外报告为36.4%～50%,国内报告为16.2%～39.7%),而且因急症手术，胆道残余结石发生率高，常因胆道下端或乳头括约肌狭窄而需再次手术。

为了彻底改变急性重症胆管炎的治疗现状，吴咸中决定采用新的思路和方法。针对梗阻、胆道高压和感染等关键环节，采用内镜鼻胆管引流加内服中药“清解灵”(后改为活血清解灵),创造了一种既不同于急症手术引流，又不同于单纯服用中药的新途径和新模式。这一新模式具有以下特点：

1.通过B超检查、十二指肠镜检查等对肝内外胆管、胆囊及肝脏病理情况做出准确的判断，并通过其他生化检查等对患者的全身状况做出科学的评估。

2.在成功引进先进的鼻胆管引流技术并进行若干革新的基础上，及时经内镜充分引流胆管，迅速降低胆管压力，阻断胆管-静脉反流，解决胆源性内毒素血症和败血症。同时，由于鼻胆管引流管较细且在胆总管内迂曲安放，仅少量胆汁引流至体外，大部分胆汁沿导管周围进入十二指肠，发挥了调节肠道菌群、破坏内毒素的作用，使肠源性内毒素血症同时得以遏制。

3.中药清解灵由六味中药组成，其中蒲公英、败酱草与白头翁为典型的清热解毒药，多用于肠道及腹腔感染。现代研究证实，这些药物虽解热抑菌作用不强，但减毒作用较明显，正适用于以内毒素为主要致病因素的疾病。玄参为养阴生津及泻火解毒中药，在本方中与清热解毒药合用，可增强解毒效应。大黄与甘草合用，具有轻度的通里攻下作用，有利于排出肠胃积滞，清除肠道内的细菌、毒素，促进肠道功能的恢复。

对清解灵的体外抗内毒素作用与对网状内皮系统吞噬能力进行的实验观察表明，清解灵对内毒素，特别是对肠源性内毒素具有双重作用，一是对肠源性内毒索具有直接的摧毁作用。二是通过提高网状内皮系统的吞噬功能，来加强该系统对内毒素的吞噬、消化功能，以清除“逃逸”到肝、肺等脏器的内毒素。二者配合发挥了目前抗生素难以起到的作用，为急性重症胆管炎的治疗提供了一个有效的方法。三是鼻胆管引流配合中药清解灵治疗，使机体在不遭受进一步创伤的条件下进人恢复阶段，减少了器官功能衰竭的机会。

从1983～1990年共治疗270例，其中鼻胆管引流(ENBD)及中药联合治疗200例，手术及其他治疗70例。结果ENBD加中药组死亡3例，病死率下降为1.5%;对照组死亡10例，病死率为14.3%,全组共死亡13例，总病死率为4.8%。

4.临床上根据该病的发展过程，制定分期治疗方案。在完成ENBD初期，患者仍有阳明证或少阳阳明合证，选用大承气汤冲剂治疗，每日2次，每次2袋，冲服。待大便畅通、腹胀消退、肠鸣活跃后即转入缓解期。该期以内服活血清解冲剂为主，服用3~7天后转入恢复期。恢复期则根据引发急性重症胆管炎的病因进行治本洽疗。在对治疗机理的研究中发现，ACST具有胆源性和肠源性败血症特征，采用中药与内镜联合治疗，则具有同时控制胆源及肠源性感染的双重作用。在此阶段治疗的213例ACST中，有36例手术治疗，其中4例术后死亡；177例完成了鼻胆管引流加中药分期治疗，其中有2例死亡，病死率为1.1%。全组共死亡6例，总病死率为2.8%,病死率又继续下降。

由于采用了鼻胆管引流/经内镜括约肌切开这一新的治疗模式，使重症急性胆管炎的临床疗效达到国际领先水平，其治疗机制也得到比较充分的阐明，是高层次中西医结合的一个成功范例。

(二)重症急性胰腺炎

重症急性胰腺炎(SAP)是国际公认的外科难症，约占急性胰腺炎的10%~15%。主要临床特征为症状体征重、重要脏器功能不全的发生率高、胰腺和胰周组织感染及其并发症发生的危险性大，因而病死率在20世纪90年代仍高达30%以上，其发病机制是一个复杂的多因素参与的病理生理过程，尽管新学说不断涌现，对认识疾病和指导临床治疗发挥了重要作用，但确切的发病机制尚未完全阐明，更未找到更为有效的治疗方案，以至于有的国外专家感叹道：“未能改变患者死亡的结局，只是改变了死亡的方法。"

吴咸中按重症急性胰腺炎白然病程进行分期分型的中医辨证论治，在早期即果断地运用以通里攻下法为主进行非手术中西医结合疗法，使病死率明显下降，并逐步阐明了通里攻下法等中医治法的疗愈机制，形成中西医结合治疗重症急性胰腺炎的系统化标准化治疗方案，在全国推广。

吴咸中认为，重症急性胰腺炎的主要病理环节与其他急腹症有共同之处，即郁(气机郁滞)、结(实邪结象)、热(实热内盛或湿热内蕴)、瘀(血行瘀阻),厥(气血逆乱)五个环节可互相兼夹或转化。其自然病程可分为三个阶段，早期正盛邪浅，多为枢机不运与燥热内郁相兼，多属少阳病证、少阳阳明合证或阳明腑实证。甚则为结胸里实证；中期正盛邪实，常以结、热、瘀兼夹转化为主；晚期邪去正虚，余热不尽，气阴亏虚。西医学对重症急性胰腺炎并发多器官功能不全综合征(MODS)发病机制中强调脏器功能损害的"序贯性",与中医理论脏腑疾病的“传变”规律有相似之处。

吴咸中跟踪国内外对SAP研究的新进展，着眼整体，注重整体治疗；用先进的诊断方法监测整体及腹腔局部的变化，作为采取不同治疗方法的依据；充分发挥中医通里攻下、清热解毒及活血化瘀等治则的作用，使中药在保护肠屏障、抑制肠源性内毒素血症及抑制超强的全身炎症反应等方面发挥作用；继续摸索手术指征、手术方式及手术时机，力争少手术、晚手术，以减轻附加的手术打击和术后并发症。据此制定出包括内科治疗、内镜治疗，中医药治疗及手术治疗在内的中西医结合综合疗法，分三阶段实施：

1.以防止非感染性MODS为主要内客的早期治疗

从发病初期开始，延续1周～10天，从病理学来看，主要是胰腺、胰周渗液及血中血管活性毒性物质引起的全身性损害，主要表现为血容量减低、末梢循环功能不全、肺功能障碍、肠麻痹及肾功能损害，这是SAP的第一个MODS高峰，从中医辨证来说多属于少阳阳明合证或阳明腑证，严重患者亦可表现为结胸里实证。患者入院后首先给予积极的全身支持治疗，包括吸氧、静脉输液、纠正酸碱平衡失调、禁食、胃肠减压等。常规给予抑制胃酸分泌药物，预防应激性溃疡的发生。此阶段虽无细菌感染，但预防应用抗生素还是必要的，档次不宜过高；重用中医通里攻下药物，消除腹胀，保持大便通畅，原则上以大承气汤或清胰陷胸汤为主方，根据患者情况随症加减。要抓紧人院后前3天的治疗，每日中药2剂，分4次服，争取保持每日排便3次以上，使腹胀明显减轻，肠鸣音基本恢复正常，呼吸明显好转，氧分压维持在满意水平。如治疗得当，在初期既控制了MODS的恶化，又防止了胰腺及胰周坏死组织的感染，可有一半左右的患者不经过进展期而顺利恢复。

2.以控制细菌感染，防治感染性并发症为主要内容的进展期治疗

从发病后10天至2周开始，由于胰腺和(或)胰周组织感染而出现全身感染症状，患者开始出现寒热往来，或壮热不退，腹痛及腹胀再度加重，严重者表现为第二个MODS高峰，进展期的全身支持疗法除前述措施外，还应加强营养支持及抗感染治疗，通过B超及CT检查，及时发现胰腺、胰周组织及腹膜后的病理变化、当确认有脓肿形成时，应及时进行手术引流，此期的中药治疗以清热解毒及活血化瘀为主，辅以通里攻下，代表的方剂为清胰承气汤加减。

3.恢复期的中西医结合治疗

腹腔感染已经得到控制，周身情况稳定，患者就进人恢复期，此期的主要治疗目标有二：一是调理脾胄，补益气血，恢复胃肠的消化吸收功能，增强机体的免疫抗病能力；二是择期手术解决胰腺坏死所遗留下的问题，如假性囊肿、不能白行闭合的胰瘘、肠瘘，以及需要进行手术治疗的胆道疾病等。

经过30多年的持续努力。现在SAP的病死率已降至10%以下，为国际领先水平。著名外科学专家张圣道教授曾特邀吴咸中为他的专著撰写“重型胰腺炎中西医结合治疗”一章，并指出，重症胰腺炎治疗的一些难题需靠中西医结合来解决。