(一)从湿论治类风湿关节炎

类风湿关节炎是以对称性外周关节炎为主要表现的一种慢性系统性自身免疫疾，重则导致关节畸形、功能丧失。中医属于“痹病”“框痹”“历节”范畴。路志正治疗颇多，认为该类患者多属于本虚标实，以湿多见，在以活动期表现为主时，常遵温病从湿热论治，具体临证特点介绍如下。

1.湿热痹阻是核心病机

《内经》认为，外邪侵人是痹病发生的重要条件，而历代医家通过临床观察，认识到致痹之因非独风、寒，湿三邪。清代医家叶天士于《临证指南医案·卷七》中阐述：“有暑伤气，湿热入络为痹者。”顾松园于《顾氏医镜》中提出：“邪郁病久，风变为火，寒变为热，湿变为痛。”张子和《儒门事亲》提及：“痹病以湿热为源，风寒为兼，三气合而为痹。”进而总结出痹病的成因，或湿热之邪或风寒之邪，郁久化热后均可转成热痹。

热痹活动期患者临床多表现为关节肿痛、触热、晨僵、皮下结节，或伴发热、口渴，咽红、溲赤等症状，舌质红(或暗红，时伴瘀斑、瘀点),苔黄厚腻。在横断面研究中印证，湿热痹阻证候占40%以上，且其分布与代表活动期的ESR、CRP等指标正相关，居各种证型之首。路志正利用“北方亦多湿”理论，并结合现代人嗜食膏粱厚味、助湿生痰，嗜食生冷、困遏脾阳，饥饱无度、脾失健运等不良生活方式阐释出，外有风寒湿邪、内生湿热，患湿阻之人亦不少见。因此从湿论治风湿病不可忽视。临床方用白虎加苍术汤、四妙丸、当归拈痛汤、宣痹汤等化裁，重用苍术、白术、薏改仁、金银花、土茯苓、草薛等清热祛湿。

他多年临证发现，湿热证候确是缠绵难愈，即使活动期已缓解，患者无关节触热，甚至出现关节怕冷症状。若因此转而温补肝肾，却极易出现症状加重、反复的情况。提示湿热证候可能是长期存在的，不应轻易改变治法。在使用清热活血祛湿法治疗活动期的前期研究中发现，此法可显著改善活动期症状。然而，持续炎症过程造成的骨破坏，是病程中导致患者关节功能障碍的重要原因。其治疗方法之一就是迅速控制炎症、缓解活动期症状，进而延缓甚至阻断骨破坏进程，这也是临床治疗的重要目的之一。“骨伤内动于肾，筋伤内动于肝”,历代医家亦多将《素问-宣明五气》中提出的“肾主骨”理论作为风湿骨伤临证的理论依据。为期1年的清热活血方治疗类风湿关节炎放射学研究，似乎显示出从湿热痹论治有延缓骨破坏进程的倾向。

《类证治裁·痹证》言：“痹久必有瘀血。”清代医家叶天士、王清任等更提出“瘀血致癖”之说。叶天士针对热痹的病理演变过程提出“初病湿热在经，久则瘀血入络"的观点。经络痹阻迁延不愈，影响气血津液的运行和输布，血滞而为瘀，津停而成痰，酿成痰液瘀血，临床可表现为皮肤瘀斑、关节周围结节、屈伸不利等痰瘀互结之症。这与现代研究分析患者出现微循环障碍、微小血管栓塞和高黏滞血瘀等血液流变学异常变化相吻合。临证注重养血活血、化瘀通络，方用四物汤、身痛逐瘀汤等化裁，精用蜈蚣、全蝎、僵蚕、穿山甲(代)等动物药加强走窜通络化痰之功。病情复杂者，常表里同病、寒热交错、虚实夹杂、气血并乱，宿疾并新病、内伤兼外感，令人无从下手。而通络之法，切中病机，是万变不离其宗的精髓。

路志正通络止痛临证选药经验：上肢痛加桑枝、桂枝；下肢疼痛加络石藤；膝关节痛加川牛膝；足跟痛加山茱萸、熟地黄；颈背痛加羌活、葛根、姜黄；腰痛加独活、狗脊、杜仲、桑寄生；关节屈伸不利加伸筋草、木瓜；骨破坏者加骨碎补、补骨脂等。

2.脾胃为本贯穿始终

脾胃为“后天之本"“气血生化之源”,在病机和治疗中多具关键作用。病机方面，脾脏喜燥恶湿，而导致痹病的风寒湿、湿热、痰湿、水湿等病邪最易伤脾，脾伤又生内湿，内外湿邪夹杂，病情更甚。治疗方面，患者需长期服药，无论西药非甾体类抗炎药、延缓病变的抗风湿药，以及免疫抑制剂，还是部分祛风除湿、活血化瘀中药等，均可能对脾胃造成不良影响。临床发现，药后胃痛、腹泻的患者确实疗效欠佳。因此，临证注意顾护脾胃，不仅能治病求本，提高患者生活质量，更为药效进一步发挥提供了保障。临床实践中，应在汤剂中适量加入健脾和胃组分，注重中药外治以减少脾胃负担，更倡导合理的生活调摄。

治疗全程顾护脾胃，健脾和胃的经验用药“三阶梯”:生谷麦芽、神曲、甘草，用于脾胃无明显不适、方中有生石膏等大寒之品或动物药等刺激成分时，属于“治未病";炒三仙、鸡内金，用于纳差、胃阴不足等证以和中消食、健脾开胃，必要时佐以行气、止呕、消痞、通便等药；白术、山药、茯苓、薏苡仁，用于胃强脾弱或脾虚湿盛等证，是将治湿与顾护脾胃有机结合的典型药味。形式多样的外治法是中医治疗的一个优势，在迅速缓解活动期症状及减少思者(尤其是中老年人)口服药比例方面取得一定成效。类风湿关节炎累及四肢多关节，口服药经脾胃运化至四末起效，似有鞭长莫及之感，局部治疗可辅助提高疗效。清热活血法外治，还可循辨证论治原则应用中药泡洗、熏治、中药离子导人、浸浴等以“外治佐内治”,共同作用缓解类风湿关节炎病情。

在中医辨证论治的基础上，也应注重生活调摄。饮食调养方面，提醒患者忌食辛辣刺激及羊肉等，慎用烟酒等。羊肉甘温大热，多食助湿热。适当的关节功能锻炼也十分必要，平缓柔和是原则。活动期可适当休息，病情稳定时太极拳、慢走、骑车、游泳等都是不错的选择，而织毛衣、用力击掌、拎重物、爬山(尤其是下山)等给关节造成较大压力的活动应尽量避免。患者常因引起的关节疼痛、生活不能自理、工作能力下降等，产生精神压力和消极情绪；并存在因担心医疗费用、药物疗效及其副作用而影响治疗效果，加重其临床症状。因此，临证亦注重情志调护及健康指导，对患者坚持治疗和尽快恢复至关重要。

(二)心悸(心律失常)

1.“持中央，调升降，纳化常”思想在心悸治疗中的应用

《内经》中无“心悸”病名的记载，但有关于心悸症状及脉象的论述。《素问·痹论》曰：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓。"《灵枢·经脉》中“心惕惕如人将捕之"“心中儋慵大动”等，均为对心悸症状的描述。心悸的发生多因体质虚弱、饮食劳倦、七情所伤、感受外邪及药石不当等，以致气血阴阳亏损，心神失养，心中不安，或痰、饮、水、火、瘀等阻滞心脉，扰乱心神。

心主血而脾生血，心主行血而脾主统血。生理上，心之功能的发挥依赖脾所生之血的濡养，而血液能正常运行依赖于心主行血和脾主统血功能的协调。病理上，思虑过度心血暗耗，脾虚化源不足，阴血必将亏虚，心血不足则心失所养，心悸乃作。正如《医方类聚·惊悸门》所述：“人之所主者心，心之所养者血，心气一虚，神气不守，此惊悸所起端也。”路志正治疗心脾两虚、气血不足、心神失养之心悸，治以益气养血、安神定悸，常用的药物有太子参、黄芪、炒白术、茯苓、黄精。丹参、炒柏子仁、炒酸枣仁、远志、菖蒲、当归、白芍，炙甘草等。若兼阴虚而舌红少津者，加石斛、玉竹；若脾运不健，而见纳呆腹胀，加生谷芽、陈皮、炒三仙；若血虚日久，进一步损及心阴，伴见心烦不寐、五心烦热、口干咽燥、舌红少苔者，加黄连阿胶鸡子黄汤养阴清热宁神。

脾与胃同居中焦，脾属阴主升，胃属阳主降，二者相反相成。脾气升则肾肝之气皆升，胃气降则心肺之气皆降，故曰脾胃为脏腑气机上下升降的枢纽。正如《四圣心源》中所述：“脾升则肾肝亦升，故水木不郁；胃降则心肺亦降，金火不滞。”病理情况下，脾胃气机升降失常，则会影响其余脏腑之气的升降出入，出现脏腑功能紊乱。若影响及肝，则肝气不疏，心胸之气郁滞，日久气血津液运行失常，瘀血阻滞，心失所养则见心悸怔忡、胁肋胀痛、情绪低落等症。路志正常以柴胡疏肝散加素馨花、郁金、远志、川楝子、延胡索、生麦芽、生谷芽等以疏肝解郁、化瘀宁心。若肝郁乘脾，脾虚不运，兼见胃脘胀满、纳食不馨，或吐酸嘈杂者，辅以六君子汤、左金丸等加减以疏肝健脾和置。如肝气郁久化火，上扰心神，症见心悸心烦、睡眠不安者，常加入凉肝泻火之品，如黄芩，黄连、栀子等。

脾胃纳化失常易形成湿，湿聚成痰，痰湿阻滞于心脉，心血运行不畅而发心悸。另外，痰浊阻滞日久化热，痰热上扰心神，亦可见心悸不安，证属痰热扰心，常见症状为心慌心悸、胸闷不舒、夜寐不安、脘闷纳呆、恶心口苦、大便黏滞不爽、舌红苔黄腻、脉滑数等。路志正常用黄芩、茵陈、青蒿、黄连、竹半夏，竹茹、杏仁、薏苡仁、茯苓等当清热化痰、降浊宁心。若兼见心神不宁、虚烦不眠，重用茯苓，加炒枣仁、柏子仁以安神。另一方面，湿浊日久郁而化热，湿热内扰心神亦可见心中烦闷，悸动不安，兼有胸闷、气短，遇阴雨天加重，肢体乏力、倦怠、纳呆、舌体胖伴有齿痕、舌质暗、苔白腻、脉沉缓或沉滑等症，证属湿热痹阻，常用黄连黄芩、半夏、薏苡仁、炒杏仁、枇杷叶、茵陈、藿香、藿梗、佩兰、苏叶、苏梗、荷叶，荷梗、厚朴花、厚朴、苍术、陈皮、茯苓、芦根、六一散、泽泻、土茯苓、黄柏、败酱草，石见穿等药以清化湿热。

2.典型医案

患者，女，31岁，2007年9月25日主因“心悸怔仲、烦躁不安3年余”求诊于路老。

患者5年前因盗汗、消瘦、小腹痛，月经量少，外院诊断为盆腔结核，给予抗痨治疗。2年前外院妇科认为盆腔结核诊断不成立，此后辗转求治于多家医院，逐渐出现心悸、胆怯。刻下症：心悸怔忡，恐惧多虑，情绪低落，烦躁，头昏沉重，每因精神紧张或生气时即感枕部不舒，烘热盗汗，乏力，时胃脱隐痛，眠差易醒，纳差，便溏，2次/天，月经后期，量少色暗，经前畏寒烦躁，经行腰腹酸痛。舌胖，舌质暗红，苔少；脉细弦。

辨证：脾胃虚弱，心胆不宁。

治法：健脾和胃，温胆宁心。

处方：西洋参(先煎)10g,生白术12g,炒山药15g,半夏9g,川芎8g,茯苓30g,生谷芽20g,生麦芽20g,太子参12g,炒枳实12g,竹茹12g,胆南星8g,生龙骨(先煎)30g,生牡蛎(先煎》30g,炙甘草6g,当归12g,白芍12g,南沙参12g,知母10g,柏子仁18g。14剂，1剂/天，水煎服。

二诊：2007年10月9日。药后心悸头昏减轻，盗汗减少，仍胆怯，睡眠浅易醒，仍便溏，1次/天。舌淡胖，苔薄白；脉细弦。上方去竹茹、南沙参，炒枳实增至15g,加竹沥汁30mL为引。14剂，煎服法同前。另予琥珀6g,酸枣仁30g,茯苓15g,为细末装胶囊，3粒/次，3次/天。

三诊：2007年11月6日。药后心悸、胆怯明显减轻，盗汗明显减少，夜寐安，纳食增，大便成形，1次/天。治宗前法。

处方：竹节参10g,西洋参(先煎)10g,生白术15g,茯苓30g,竹半夏10g,炒麦冬12g,预知子12g,郁金10g,炒山楂12g,炒神曲12g,炒麦芽12g,胆南星8g,僵蚕10g,酸枣仁20g,远志10g,竹茹12g,炒枳实15g,生龙骨(先煎)30g,生牡蛎(先煎)30g,竹沥汁30mL为引。30剂，巩固疗效，煎服法同前，服后诸症状消失。1年后随访，身体状态良好，心悸未见复发。

按：患者属脾胃虚弱，气血生化乏源，心失所养，故见心悸怔忡；心主血，藏神，神失所藏，故见眠差易醒。首诊方中以生白术、炒山药、茯苓益气健脾，太子参、西洋参益气兼能养阴，当归、白芍养血安神，炒柏子仁、生牡蛎宁心安神，体现了“持中夹，运四旁”益气养血以安神定悸治疗心悸的学术思想。生谷芽、生麦芽以和胃助胃之受纳，竹茹、胆南星与茯苓合用清热化痰，也兼顾了“顾润燥，纳化常”化痰祛湿以安神定悸的思想。同时患者主诉胆怯，胆主决断，胆气虚弱则易出现胆怯易惊，恐惧多虑，路志正每多用温胆汤加减化裁治疗心胆气虚之证，方中枳实、竹茹、胆南星合用即为温胆汤之意，以化痰祛湿，温胆宁心。药后心悸减轻，二诊中加入琥珀、酸枣仁以助安神宁心。三诊中加入预知子、郁金以助疏肝和胃，斡旋气机，达到“怡情志，调升降”斡旋气机以安神定悸的目的。