读书之法
潘敏求认为,将经典理论运用于临床实践,可加强对经典医籍的认识与理解,并更进一步指导临床。潘敏求推崇运用《黄帝内经》和《金匮要略》里的学术思想对肿瘤进行论治。
(一)《黄帝内经》
《黄帝内经》是中医学四大经典之一,其中有"昔瘤"“肠覃”“息肉”“膈塞”等类似癌症的早期描述,对肿瘤的临床表现、病因病机、治疗、预后及预防皆有相关论述,其部分理论是潘敏求学术思想建立的重要来源。“癌症的发病与正气虚弱、脏腑功能失调有关”,潘敏求将理论付诸临床实践,高度重视用药中的扶正与祛邪。
1.本虚标实
《素问刺法论》言“正气存内,邪不可干”,《素问?评热病论》言“邪之所凑,其气必虚”,《黄帝内经》中这两句话被潘敏求视为正确认识恶性肿瘤发生的主要病因。潘敏求认为癌肿的本质是本虚标实,以正气亏虚为本,“痰”“瘀”“毒”为标。因此,运用祛邪与扶正需根据机体状态、脏腑功能,以及肿瘤的病程、病势、病位来判断对比情况,既不可因"留者攻之”而妄施祛邪之法,也不可因“邪之所凑,其气必虚”而滥用扶正之道,需把握平衡。
恶性肿瘤多发于中年及以上人群,元气衰败,阴阳气血亏损,是形成癌症的基础。脾肾亏虚,在癌症的发病机制中尤为重要。在正虚的基础上,六淫、七情、饮食等因素长期作用于人体,使机体阴阳失调,正气衰退,邪毒不易祛除,为癌症的发展创造了条件,后续进一步耗伤正气,互为因果,病深难愈。
2.整体把握
《黄帝内经》强调天人相应,强调人与自然事物的统一,关系失调则病。潘敏求强调,肿瘤是全身性疾病在局部的表现,临床所看到的肿瘤只不过是局部表面现象,要从中医的整体观对其进行调治,故在治疗用药方面注重调畅周身气机、固护正气、调和阴阳等。
3,情绪调节
《灵枢?百病始生》载:"若内伤于忧怒,则气上逆,气上逆则六输不通……"因此,潘敏求临证尤其注重情绪对人体的影响,比如治疗女性恶性肿瘤患者时多注重疏肝理气药物的配伍,治疗肝癌患者时多注重疏肝健脾药物的配伍等。
4.注重传变
《黄帝内经》提出“未病先防”和“既病防变”观念。“治未病”提示要保养身体、增强防御抵抗疾病的能力,肿瘤要“早发现、早诊断、早治疗”;“治未病”可用于肿瘤治疗的多个方面和各个阶段,既病防变为"先安未受邪之地",防止远处转移。
5.调和阴阳
“阴平阳秘,精神乃治”,恶性肿瘤疾病辨证属阴阳偏盛有余者,应“盛则泻之",阴阳偏衰不足者,应“虚则补之”。潘敏求认为在临床实践中,以辨证论治为基础,调整机体阴阳,不偏颇,可达到治疗疾病的目的。
6.药食同源
潘敏求认为很多恶性肿瘤的发生与生活方式、饮食习惯有关,食饮有节方能“尽终其天年,度百岁乃去”。《黄帝内经》中的养生观,如饮食有节(饮食适量、适寒温、适度饮酒、防食复、洁净等)、全面均衡、谨和五味、辨证饮食(辨证择食,因人、因时、因地制宜)等理论,对肿瘤的预防均具有重要的指导意义。
(二)《金匮要略》
张仲景的《金匮要略》是一部将辨证论治的理论与治法方药的实践紧密融合的经典医著。青年潘敏求对《金匮要略?脏腑经络先后病脉证第一》中“夫治未病者,见肝之病,知肝传脾,当先实脾”一句印象深刻。本句原意为告诚后世要动态观察病情,预见病势。仲景从脏腑相关的整体观念出发,依据五行生克制化的原理,一者阐述肝病传脾的基本规律,二者提示临证时要注意已病防变,是肝病防治的重要原则。
潘敏求结合临床肝病患者中医四诊情况,认为“知肝传脾”是根据阴阳五行相生相克的规律表现出来的,而“当先实脾”则以肝脾的关系为例,揭示了先安未受邪之地的预防思维。各种外因可导致脾失健运,肝失所养,气机不畅,血液、水液无以正常运行,则气、血、痰、湿积聚,邪气交结,化火成毒,形成瘀毒,耗损正气,发为癌肿。正气不足为肝癌的主要病机,瘀毒为其致病关键。瘀、毒、虚贯穿肝癌发病的全程,在肝癌发展的不同阶段各有轻重缓急,互为因果,相互兼夹,是推动疾病进展的主要因素。运用于临床,即强调在治疗肝病时,注意调补未病之脾,目的是使脾脏正气充实,防止肝病蔓延,如果脾脏本气旺盛,则可不必实脾。反之,见肝之病,不解实脾,只知见肝治肝,导致肝病未愈,脾病又起,这是缺乏整体观的治疗方法。潘敏求认为,肝脾两脏在生理、病理上均有密切关系,治疗上亦常相互为用,临床上肝、脾、胃同治,治疗常可事半功倍。
1.肝脾互调
中医学认为肝属木,脾属土,肝藏血而主疏泄,脾统血而主运化,为气血生化之源、气机升降之枢。二者生理上相互协调、促进。
2.肝脾互制
肝之疏泄功能正常,气机条畅,则可促进脾胃受纳、运化,使脾升胃降,协调平衡,从而使脾运健旺,生化有源,统摄有权,体现了“制则生化”的深层意义。
3.肝脾相用,首则“实脾”
脾气健旺,气机升降有常,脾气上行携肝气上升,胃气下降使胆亦从之,从而有利于肝气的疏泄,对气郁者有利于解,气滞者有利于行,肝病自然易愈。若肝病已经传脾,在治疗肝病时就必须实脾,如此既可使脾病得治,又可使肝病早愈。正如仲景在本条中又云“四季脾旺不受邪,即勿补之”,直接指明当脾气虚时,易受肝实证的传变,而若脾气健旺则不易受其传变。张锡纯的《医学衷中参西录》亦谓:“欲治肝者,原当升脾降胃,培养中宫,俾中宫气化敦厚,以听肝木之自理,即有时少用理肝之药,亦不过为调理脾胃剂中辅佐之品。"
因此,潘敏求将“见肝之病,知肝传脾”作为指导肝癌防治的重要理论,临床中灵活运用,显著提高了中医药防治中晚期肝癌的临床疗效。他将肝癌的发病进程分为三个阶段:早期(亚临床期)、中期、晚期。肝癌早期正气尚充足,临床上可无瘀毒和脾虚证候。中期出现瘀毒扩散,肿块增大,临床表现为瘀毒脾虚的证候。晚期瘀毒加重,正气衰败,临床可见黄疸、臌胀(腹水)、恶病质和远处转移。由此可见,瘀毒与脾虚贯穿肝癌全病程,两者互为因果,恶性循环。临床上肝病传脾,并不意味着肝病已消失,只剩下脾病,而是肝脾同病,脾虚证候的出现与发展提示瘀毒已经存在并在进一步加重,与非恶性肿瘤性消化道疾病所表现的脾虚证候有本质的区别,肝癌的治疗必须配合化瘀软坚、清热解毒药,才能达到扶正治病的目的。