膝骨关节炎是慢性退行性骨关节疾病，其病程缠绵，反复发作，与年龄、性别、体质量指数、居住环境等密切相关，尤其同人体的衰老有关，人群的老龄化进程一定程度上导致本病发病率逐年提高。经调查，40岁人群的膝骨关节炎患病率为17%,60岁以上人群为50%,而在75岁以上人群则高达80%,尤其绝经后妇女更多见。本病严重影响患者生活质量，目前尚无十分满意的治疗方式，故对于如何防治本病已成为业内研究的难点和热点。

施杞继承创新、开拓进取，提出“三期论治膝骨关节炎”,倡导“恢复筋骨平衡”等观点，创制出“整膝三步九法”及“调和气血12字导引养生功”,形成了防、治、养一体化的理念。

整体辨治膝骨关节炎

1.病因病机及病理特点

施杞认为膝骨关节炎是在外感风寒湿邪及劳损的影响下，随着年老体衰自然退变，引起筋的失衡，病情进一步进展，逐渐导致骨的退变，久而久之，由筋及骨，导致膝关节筋骨失衡。施杞认为本病属本虚标实、虚实夹杂，肝脾肾亏虚、筋骨失衡为发病之本，风寒湿外邪侵袭、痰瘀阻滞经络是发病的重要因素，气血失和、瘀阻经脉贯穿本病始终。另外，本病早期以痹证为主，后期夹杂痿证，整个过程痹痿结合，相互影响。

施杞认为膝骨关节炎不同时期的病理变化不同，早期以滑膜炎症为主，滑膜增生分泌大量炎症因子，关节积液形成，表现为关节肿胀、疼痛，而早期软骨破坏不明显；中期滑膜炎症缓解，但软骨退变明显，症状表现为上下楼梯困难；后期滑膜处转变为慢性炎症，软骨退变进一步加重，软骨下骨出现骨质疏松，局部骨质增生明显，关节间隙狭窄，关节变形，膝关节时有隐痛，行走酸软乏力。

2.总体辨治思路

施杞认为膝骨关节炎按临床演变可以分为急性发作期、急性缓解期、慢性持续期，按病程可以分为早期、中期、晚期。急性发作期是指症状初发期或再发作期，以筋痹为主，是本病发生发展过程中的必经阶段；急性缓解期是症状开始由急性发作逐渐缓解，辨证以骨痹为主，是筋痹发展过程的延伸；慢性持续期为症状残留期，以痿痹为主，是终末期的表现形式。本病辨病施治如从三期人手，思路清晰，有的放矢。

总体而言，施杞认为膝骨关节炎的中医药基本治则应为调和气血、蠲痹通络，内服中药的同时配合外用药物，内外兼治，再辅以手法理筋正骨，从而恢复气血、调和脏腑、平衡筋骨。

3.三期辨证论治

(1)急性发作期：此期多为发病早期，以膝关节疼痛、肿胀、关节屈伸活动障碍为主要临床表现。辅助检查X线显示关节增生退变不明显，部分患者磁共振成像(MRI)可提示关节内大量积液；病理改变以滑膜炎症为主。此期总体可从筋痹论治，治宜祛风除湿通络为主，结合不同证型调整辨治思路。

①风寒侵袋证：本证表现为膝关节疼痛，部位固定、得热痛减、遇寒痛增，膝关节屈伸不利，触之偏凉，或兼有恶风发热，多有受寒史；舌苔薄白，脉弦紧。本证治拟行气活血、祛风散寒，方以蠲痹汤合圣愈汤加减。风湿痹痛较重者，加用羌秦三藤饮(羌活、秦艽、青风藤、络石藤、鸡血藤);寒湿痹痛较重者，加用乌头汤(川乌头、生麻黄、白芍、炙黄芪、炙甘草)。

②湿热内蕴证：本证表现为膝关节疼痛，部位固定、得冷痛减、遇热痛增，膝关节屈伸不利，局部皮色发红，触之灼热；舌苔薄黄，脉滑数。本证治拟清热化湿、活血通络，方以当归拈痛汤和圣愈汤加减。肿胀较重者，可加四妙散、五苓散、防己黄芪汤，以及芙蓉叶、紫花地丁、白花蛇舌草等。

③气滞血瘀证：本证表现为膝关节疼痛，痛有定处，多伴有肿胀，活动欠利，伸屈受限，重者疼痛拒按，多有外伤史；舌质偏紫、苔薄，舌下静脉曲张呈蚓状，脉弦细或涩。本证治拟行气活血、化瘀通络，方以筋痹方(身痛逐淤汤和圣愈汤加减)。气滞血瘀证疼痛较重者，加用地龙、土鳖虫、蜈蚣、乳香、没药，或麝香保心丸(每次2粒，每日2次，随汤药同服)。

(2)息性缓解期：此期以膝关节疼痛肿胀减轻，或急性期经治疗后症状、体征缓解，平地行走趋向正常，上下楼梯困难为主要临床表现；辅助检查X线结果类似于急性期，或关节稍有退变，MRI提示软骨退变或有损伤；病理改变以出现关节软骨损害为主。此期总体可从骨痹论治，治宜益气活血、化痰通络为主，结合不同证型调整辨治思路。

①气血失和、脾肾亏虚证：本证表现为膝关节酸痛，活动乏力，多以伸膝力量丧失为多，可表现为由坐位起立及上下楼梯乏力，严重者膝关节周围肌肉萎缩，小便频数，大便溏薄；舌质淡、苔白，脉沉缓。治拟益气活血、通络补肾，方以独活寄生汤和圣愈汤加减。

②痰湿内蕴证：本证表现为膝关节肿胀、酸楚、疼痛、活动受限，经治不效；舌苔黄腻，脉弦细。治拟化痰通络、益气活血，方以石氏牛劳子汤合圣愈汤加减。关节乏力较重者，可加用二仙汤(仙茅、仙灵脾、巴戟天等)、骨碎补、怀牛膝等。

(3)慢性持续期：此期临床表现主要为行走或上下楼梯时膝关节时有隐痛，酸软乏力，休息后稍有好转，且病程较长，症状与天气变化等有关；辅助检查X线显示关节退变、关节面硬化、周围骨赘增生、关节内外间隙不对称或偏窄，MRI提示软骨下骨增生硬化，骨质疏松、软骨面密度不均匀等。此期病理改变以出现软骨损害、骨质增生和骨质疏松病变的三联征为主。此期总体可从痿痹论治，治宜益肾温阳、活血通络为主。

①肾精亏虚、筋骨失养证：本证表现为行走时膝关节酸软乏力，关节变形，重者活动受限，上下楼梯困难，腰部酸软；舌质淡、苔薄，脉沉迟。如同时兼见恶风畏寒、四肢偏冷、大便溏薄等偏于肾阳不足症状者，予右归丸和圣愈汤加减。如同时兼见口干少津、多梦、大便干结等偏于肾阴不足症状者，予左归丸和圣愈汤加减。

②素体阳虚、寒凝湿滞证：本证表现为膝关节疼痛酸楚，步行乏力，少许畏冷、受寒后尤甚；舌质紫、苔薄白，脉弦紧。治拟温阳活血、散寒通滞，方以阳和汤和圣愈汤加减。施杞强调无论在急性期或慢性期，治疗膝骨关节炎时都要注重对软骨及骨代谢的调节，早期可适当加人补肾药，如淫羊藿、补骨脂，中后期以健脾补肾药物为主。

4.中药外治

外治法是中医学具有优势的特色疗法，对于肢体损伤的治疗及康复较单一药物内服具有更为快捷良好的疗效。清代吴尚先《理渝骈文》曾指出：“外治之理，即内治之理；外治之药，即内治之药，所异者法耳。”施杞临床治疗膝骨关节炎推崇在内服中药的同时可配合选择热熨疗法、中药熏蒸及外用膏剂。

热熨疗法：《黄帝内经》中所述“熨”法即指热敷法，可分为干热敷和湿热敷。干热敷是指通过炒或微波加热中药后进行热敷，如热奄包疗法。湿热敷是指根据患者的症状处方立药，通过煮或蒸的方法加热中药包后热敷患处，如中药塌溃疗法等。

通过长期临床实践，施杞研制出正骨烫药经验方(当归12g,羌活12g,红花12g,白芷12g,乳香12g,没药12g,骨碎补12g,防风12g,木瓜12g,用花椒12g,透骨草12g,川续断12g等),该方具有活血舒筋、祛风散寒之功，大量临床实践表明其具有良好的疗效。对于急性发作期湿热内蕴证的患者尽量避免使用本法，其他证型均可选用。

(2)中药熏蒸：中药熏蒸疗法又叫蒸汽治疗、汽浴治疗、中药雾化透皮洽疗等，是以中医理论为指导，利用药物煎煮后所产生的蒸汽熏蒸机体，达到治疗目的的一种中医外治疗法。

施杞临床常应用经验方四肢洗方(山杂12g,红花9g,当归尾12g,生川乌9g,海桐皮12g,独活9g,威灵仙15g,樟木15g,苏木I2g,鸡血藤12g等)通过中药喷雾疗法作用于膝关节，具有活血通络、祛风止痛之功，尤其对于膝关节怕冷者，疗效显著。对于急性发作期湿热内蕴证的患者尽量避免使用，其他证型均可选用。

(3)外用膏剂：外用膏剂的剂型种类包括软膏剂。膏药、橡皮膏三种主要膏剂。此类药物种类繁多，临床常根据患者症状选择。

金黄膏：清热解毒，消肿止痛，适用于膝关节红肿热痛的急性发作期湿热内蕴证患者。

消瘀止痛膏(王子平经验方):活血祛瘀，消肿止痛，适用于急性发作期肿胀疼痛剧烈者。

三色敷药(石筱山经验方):消肿止痛，祛风湿，利关节，可根据患者辨证情况选择使用。

中药热熨及熏蒸过程中，需注意观察局部皮肤情况，防止烫伤，观察患者有无头晕、心慌等不适。治疗后应注意避风保暖，不可过度疲劳，饮食宜清淡。热敷后30分钟内不要用冰水洗手或洗澡。热敷后要喝较平常量更多的温开水，不可喝冷水或冰水，以免寒邪入络。

5.整膝三步九法

整膝三步九法即理筋平衡法(揉法、弹拨法、拿法)、整骨平衡法(提膝、松膝、扳膝)、通络平衡法(松膝、抖法、捏耳)。该手法可以很好地协调膝部经筋系统，恢复膝关节的动态力学稳定，从而治疗及防止膝骨关节疾病的发生发展。

施杞运用整膝三步九法时特别强调，对于急性发作期膝关节肿胀明显者本法应避免使用，在操作时应注意对膝关节及相邻的髋、踝关节的肌肉、韧带起止点的手法松解，理筋中宜适当加重手法予以按揉，在整骨环节宜在膝关节屈伸及旋转功能位适当增加幅度，以克服关节内外的粘连和痉挛，有利于平衡筋骨、调和气血，提高疗效。临床研究表明，局部按摩可以促进局部肌群的血液循环，激发肌肉及韧带间的协调性，促进各种炎症因子、坏死因子的排泄等。

6.防、治、养一体化理念

施杞认为膝骨关节炎且前主要治疗目标是缓解疼痛、改善关节功能和减少致残率、防止进一步关节损害，并且保护关节周围结构。本病需从中医整体观念、治未病思想的理论基础出发，根据辨证结果，积极遵循防、治、养一体，内外兼治、动静结合、终身护养的重要原则。