(一)乳腺增生病

乳腺增生病又称乳腺结构不良，是乳腺主质和间质不同程度增生与复旧不全所致的乳腺结构在数量和形态上的异常，是一种易复发的难治病，属中医学“乳癖”范畴。本病一定程度上增加乳腺癌发生的危险性，其中非典型增生被认为是癌前疾病。现代医学一般采用内分泌治疗方案，但此类药物有不同程度副作用，难以作为常规用药。中医药治疗乳腺增生病大多数从肝论治，对部分乳腺增生病有一定的疗效，但普遍存在着复发率相对较高、对囊性增生病疗效较差等问题。因此，寻找理想的乳腺增生病治疗方案具有重要的现实意义。林毅临床上以“识病为本，辨证为用，病证结合，标本兼治”为指导思想，在中医药治疗乳腺增生病的理论和实践上均有独到之处。现总结如下。

1.病机责之为肝郁气滞、痰凝血瘀、冲任失调

(1)乳房络属，周期变化，乳房位于胸中，为“宗经之所”。乳房与肝、肾、脾(胃)等脏腑均有联系，与冲任二脉直接相连。冲任之本在肾，天癸之源亦在肾，肾气化生天癸、滋养冲任，肾气-天癸-冲任互相联系，构成了中医学独特的女子"性轴"。薛立斋指出：“夫经水，阴血也，属冲任二脉，上为乳汁，下为月水。"因此，在这一性轴中，肾气是核心，冲任是纽带，天癸是物质基础，而乳房与胞宫均是此性轴的靶器官。“女子血海，盈亏有期”,冲任在肾与天癸的作用下由盛而满、由满而溢、由溢而渐虚、由虚而渐复盛，具有先充盈后疏泄的特点，而乳房也随着冲任的生理变化在月经周期中表现出经前充盈、经后疏泄的特点。

(2)冲任失调为本，肝郁气滞、痰凝血瘀为标。《外科医案汇编》载：“乳中结核，虽云肝病，其本在肾。"《圣济总录》云："妇人以冲任为本，若失于将理，冲任不和，阳明经热，或为风邪所客，则气壅不散，结聚乳间，或硬或肿，疼痛有核。"林毅强调，冲任失调为乳腺增生病发生的关键病机。冲任为气血之海，上荣为乳，下行为经，关联五脏六腑，若气滞、血瘀、痰凝等亦致冲任失调。病理状态下，乳房在经前气血充盈，肝气旺盛，气滞血瘀而引起疼痛；而经后随着经血外泄，肝气得疏，气血消耗而虚，冲任处于静止状态，诸症缓解。因此，林毅认为本病的发生发展是随着月经周期而表现出由虚致实、由实转虚、虚实夹杂的复杂过程。病机主要责之于肝气郁结，痰凝血瘀、冲任失调；其中以冲任失调为本，肝郁气滞、痰凝血瘀为标，病位在肝、脾、肾；病性为本虚标实，经前标实为主，经后本虚为重。

基于数十年研究总结，林毅提出“中医药周期疗法”理论体系，治疗采用辨周期与辨证相结合的中医周期疗法。

2.辨证为本，因期治宜，分期论治

(1)辨周期：中医周期疗法，又称中医药人工周期法或调周法，是由符式珪等为治疗排卵功能障碍及月经病提出并创立的。此法分四期，依据现代医学卵巢周期性变化及对靶器官子宫影响的机制，并结合中医辨证论治女性月经相关疾病。中医学“肾-天癸-冲任-胞宫轴”与西医学“下丘脑-垂体-卵巢-子宫环路”有相似之处，林毅基于中西医对乳腺增生病的认识，将中医药周期疗法应用于乳腺病临床。但乳房生理周期性变化与子宫内膜月经周期的四期有所区别，乳房受性轴影响具有明显的经前充盈，经后疏泄之特点。故在辨治时分为经前期(黄体期)和经后期(卵泡期、排卵期)两期，化繁为简，分期论治。经前盈而泻之，经后疏而满之。林毅由此制定疏肝活血、消滞散结以治标，温肾助阳、调摄冲任以治本，经前重在治标、经后重在治本的治疗方法，丰富了中医辨治乳癖的理论。

(2)辨证；林毅指出在辨周期、分期论治同时，应重视辨证论治，根据不同证型表现，辨证为本，分证治之，以达“病证结合、标本兼治”之目的。结合长期临床实践经验，林毅总结出乳腺增生病患者临床证型主要有如下几种。

①肝郁：情志不畅，肝失疏泄，致气机郁滞，蕴结于乳房胃络，经脉阻塞不通，不通则痛，故乳房胀痛，结块随喜怒消长；常伴胸闷不舒、精神抑郁或心烦易怒，舌红，苔白，脉弦。

②痰凝：乳房属脾胃，脾伤则纳谷不馨，生化乏源，津失输布，痰浊内生，经络阻塞，结滞乳中而成乳癖。临床表现为乳房隐痛，食欲不振，胃脘胀满，舌淡红，苔白腻，脉滑。

③血瘀："女子以肝为先天",肝郁则气血周流失度，气滞痰凝血瘀结聚成块、故见乳房结块，刺痛为主，可伴痛经，月经血块多，舌喑，舌下脉络青紫甚至迂曲，苔薄白，脉弦细或涩。

④阴虚内热：肝为刚脏，体阴而用阳。乳癖日久，气机郁滞，必致体内阴阳失衡，因实致虚，而见阴虚内热之症。临床表现为颧红烦热，口燥咽干，乳痛隐隐，可伴乳头溢液或溢血，舌红苔少，脉细数。

⑤湿热蕴结：岭南闷热潮湿，湿邪入袭或脾胃受阻，水湿不运，气机不利，与热相搏，阻于中焦。临床表现为胃纳不香，口干口苦，胸脘痞闷，肢体重坠，大便黏腻，带下稠浊。舌红苔黄腻，脉滑。

(3)以法定方：林毅基于“中医药周期疗法”创新理论，辨证为本，因期治宜，分期论治，以法定方，研制消癖1-6号系列方(广东省中医院院内制剂，每次1～2支，每日3次，口服)。其中以1-2号方为辨周期基础方，3-6号方为辨证配方。黄体期、月经前期服用1号方以治标；卵泡期、排卵期服用2号方以治本，经期停服。并依据痰凝、血瘀、阴虚、湿浊等不同辨证，选加消癖3-6号方。

消癖1号方功效疏肝活血，消滞散结。由柴胡、郁金、青皮、夏枯草、莪术、延胡索等组成，同时重用麦芽、山楂等消滞回乳，“消”实治标，重在“消”滞。

消癖2号方功效温肾助阳、调摄冲任。方中选用仙茅、淫羊藿、肉苁蓉等，诸药合用，补虚治本，重在补虚。

消癖3号方针对痰凝证设立，具有化痰软坚、消癖散结之功效。本方重用昆布、海藻等化痰散结，法半夏、茯苓等运脾化湿消痰，对肿块有较强的消散作用。

消癖4号方针对血瘀证设立。选用丹参、赤芍、桃仁等活血，配以莪术，三棱止痛，益母草祛瘀调经，王不留行活血通经、下乳消痈。诸药合用，共奏活血化瘀、通络止痛之功。

消癖5号方针对阴虚内热证设立，有养阴清热、软坚散结之功。方中全蝎、僵蚕、牡蛎、山慈菇软坚散结；鳖甲、天花粉、墨旱莲、虎杖、白花蛇舌草养阴清热。本方运用养阴清热法增加体内阴津，使阴阳平衡，脏腑功能恢复。

消癖6号方针对湿热内蕴证设立。选用龙胆草、夏枯草等清肝经热毒；栀子、泽泻利水渗湿，泄热消肿；柴胡、枳实等破气消积，化痰散痞。诸药合用，有泄热利湿、通腑解毒、通络止痛之效。

理法方药，丝丝入扣。该系列方体现了辨证与辨周期相结合，讲究用药时机，顺冲任充盈时益之，沿月经疏泄时导之，此乃顺其自然之治，符合经脉血海有满有泄的规律。故能调整脏腑功能，使气血调和，癖消痛除。

此外，基于乳腺增生到乳腺癌“气滞→痰凝→血瘀→痰瘀互结，冲任失调”病机发展理论，对于痰瘀互结、冲任失调型乳腺增生、因其有发展为不典型性增生乃至原位癌的风险，应予积极干预。为此，林毅在原消癖口服液系列制剂基础上进一步组方优化，研发“消癖颗粒”。该药由郁金、莪术、淫羊藿、肉苁蓉等中药组成，对于痰瘀互结、冲任失调型乳腺增生病疗效显著。“消癖颗粒”于2018年获批上市，是国家实施药品上市许可持有人制度以来，第一个由研发机构作为持有人并获得新药证书、生产批号、实现产业化的中药创新药，也是第一个参照美国FDA标准，按中，西标准同时通过审评的中成药，为中药新药的标准化研发提供了新的借鉴，为基于“理一法—方一药”模式的名老中医经验转化实践树立了行业典范。

(二)晚期乳腺癌

晚期乳腺癌指局部晚期和复发或转移性(IV期)乳腺癌，是乳腺癌发展的特殊阶段。目前，现代医学治疗转移性乳腺癌主要依据肿瘤分子分型，结合患者实际情况，选择化疗、内分泌治疗、靶向治疗等方案，其中位生存期24～30个月。对于乳腺癌多发转移，林毅在强调顾护脾肾的同时。常从痰瘀论治，现介绍如下。

1.转移性乳腺癌痰瘀为患，需详辨虚实阴阳

在乳腺癌的发展过程中，常以正气亏虚、冲任失调为本，气滞、痰瘀互结为标，并在病理因素长期影响和积累下量变到质变，最终导致癌毒内生。内生毒邪常随经脉流窜，由是五脏俱损。林毅认为，正气亏虚是癌毒流窜的先决条件，痰瘀内阻既是形成肿瘤的原因，也是癌毒流窜的重要因素。其中，正气亏虚责之脾肾，尤以脾胃气血为要。脾为后天之本，气血生化之源，脾胃为气血升降之枢纽。当脾胃虚弱时，气血化生乏源，并致中气不运，痰浊瘀血内生。内生之痰浊瘀血复可阻滞经络气血，加重痰瘀互结的程度，积聚日久，化生癌毒。癌毒随经络气血流窜，致气血郁滞，化生痰瘀，形成恶性循环。因此，临床上乳腺癌多发转移患者多见舌紫暗、苔白腻或黄威、舌下脉络青紫粗张等痰瘀之象。

在辨证方面，林毅强调局部辨证与整体辨证相结合，整体辨证重在虚实，局部辨证重在阴阳。其体而言，如出现面色苍白或萎黄、神疲乏力、声低气弱、大便溏薄、小便清长、舌淡胖、脉沉细无力等症，多属虚象；若面红目赤、胸闷烦躁、声高气粗、痰涎壅盛、大便秘结或下利里急、舌苔厚腻、脉实大等症，多属实象；癌肿破溃，色红紧缩，血水淋漓，臭秽不堪，或剧痛，多属阳证；癌肿破溃，肤色紫暗或皮色不变，溃面深陷等，多属阴证。

2.治疗首辨虚实，脾胃气血为本

林毅强调，治疗乳腺癌多发转移之痰瘀互结，当以健脾为要，并视其虚实灵活调整。虚者健脾补虚；实者豁痰去菀，佐以健脾。

3.邪盛正存，豁痰去菀

若癌毒壅盛，正气尚存，仍有一线生机，治当豁痰降气，去菀陈垄，使邪有出路。临床常用紫苏子，芥子、葶苈子、莱菔子等以豁痰降气，通络散结；黄芪、人参、白术，茯苓、山药等以健脾益气，运化痰湿。其义在于以下几方面。

(1)荡涤痰浊：脾为生痰之源，肺为贮痰之器，人参、黄芪、茯苓、白术等健脾益气可助运化水谷，则痰湿不生。紫苏子、芥子、葶苈子等药味均归肺经，其中芥子温肺利气，快膈消痰；紫苏子降气行痰，使气降而痰不逆；莱菔子消食导滞，使气行则痰行；葶苈子下气行水，破坚逐邪，可荡涤肺经痰浊从二便而出，使邪有出路。

(2)培植正气：痛毒流窜以正气亏虚为本，当培正截流。以人参、黄芪、茯苓、白术健脾益气，使后天得养，水谷得运，精气滋生，升降皆宜，以养正气。正如《四圣心源?中气》所谓：“脾为己土，以太阴而主升；胃为戊土，以阳明而主降。升降之权，则在阴阳之交，是谓中气。胃主受盛，脾主消磨，中气旺则胃降而善纳，脾升而善磨，水谷腐熟，精气滋生，所以无病。”胸中为宗气所注，以生一身诸气。三子行气消痰，宽胸散结，以去胸中壅塞，由是邪去正安，宗气得固，诸气得养。

(3)安和五脏：癌毒流窜常致五脏俱损。肺朝百脉，主治节，主一身诸气，降气化痰可保护肺朝百脉功能；脾为气血生化之源，健脾益气亦可安养五脏。

4.正虚毒盛，健脾补虚

若病情日笃，癌毒深锢，正气微弱，实为难治，此时若妄行破血涤痰，于病无益，徒伤正气，反而加速元阳耗竭。癌毒至深至重，常五脏俱损，然五脏俱补缺乏重点，正如《素问?标本病传论》所言：“间者并行，甚者独行。”脾胃在气机升降、水谷腐熟、气血化生、输布精微、滋养脏腑等方面具有核心作用，因此，林毅提出晚期乳腺癌“独取中焦”。临床常用党参、黄芪、五指毛桃、白术等益气健脾.砂仁、炒麦芽、炒稻芽、槟榔、木香、莱菔子、红曲、神曲等和胃理气消食，茯苓、苍术、陈皮、惹苡仁、白扁豆等化湿健脾。若大便不畅，重用白术，加枳壳或枳实、厚朴；若不寐，加酸枣仁、合欢花、首乌藤；若因化疗导致骨髓抑制，属精血不足，在归脾汤、当归补血汤等健脾益气生血基础上，加用龟鹿二仙汤之血肉有情之品以增强补肾益精生髓之功，即《素问?阴阳应象大论》所谓：“形不足者，温之以气，精不足者，补之以味。"

5.用药平和，尤慎峻猛

林毅辨治乳腺癌强调"时时扶正，适时祛邪",转移性乳腺癌尤应重视固护正气。用药平和包含两个方面：①避免攻伐。如林毅常用自拟六子养亲汤以除痰理气，取其化痰而不温燥、降气而不破气的特点。对于甘遂、芫花之类苦寒有毒、峻下逐水药尤当慎用。正如《景岳全书?乳痈乳岩》指出：“若积久渐大，巉岩色赤出水，内溃深洞为难疗，但用前归脾汤等药可延岁月，若误用攻伐，危殆迫矣。"②慎用毒药。对于药性峻猛者，如附子等，因可耗伤阴血，且有大毒，使用不当可能加重病情，尤当慎之又慎。至于虫类药搜风涤痰、通络止痉，对于痰毒流窜、风痰内动以致肢体麻木、抽搐等症常有良效。林毅临床取其攻毒散结之功，常用于肿瘤多发转移，然必佐以健脾益气之白术、茯苓、甘草一类培植中土，以免耗伤正气。

6.外治解毒，消肿止痛

晚期乳腺癌患者可伴乳腺局部溃烂渗血，疼痛明显。林毅对局部溃烂渗出较多者，主张在现代医学系统治疗与中医辨证论治的基础上加用土黄连液湿败，解毒生肌，消肿止痛，收湿敛疮；伴有渗血，掺用桃花散止血；伴有感染、局部红肿者，以加味金黄散等箍围药外敷以清热解毒。土黄连即阔叶十大功劳，现代研究表明具有抗菌消炎、保肝、抗胆固醇、逆转肿瘤多重耐药等生物活性，可能是王黄连液解毒生肌、消肿止痛的现代医学机制之一。

7.重视日常调摄、医患共同决策及缓和医疗

日常调摄包括情志调摄，导引修身、足浴养生等方面。肝郁气滞是乳腺癌发病机制之一，久病患者往往心情更加抑郁，加上转移性乳腺癌预后不良，因此情志调摄尤为重要。《医宗金鉴，外科卷》云："若复因急怒，暴流鲜血，根肿愈坚，斯时五脏俱衰，即成败证，百无一救；若患者果能清心涤虑，静养调理，庶可施治。”故林毅临床上尤重言语疏导，并佐用逍遥散、柴胡疏肝散等方以助疏肝理气。导引功法常用林毅自创“女性养生导引功”,通过简单的导引动作，协助患者疏通经络、调节脏腑、燮理阴阳。林毅主张晚期乳腺癌患者沐足，常于亥时进行，《顾松园医镜?三焦》云："三焦者，人三元之气也。总领五脏六腑，营卫经络，外内左右上下之气。"三焦经当令时沐足，起温养五脏、健脾补肾之功。

林毅强调，转移性乳腺癌中医治疗的主要目标是减轻症状、提高生存质量、延长生存期，争取人瘤共存。对于老年体弱、基础疾病较多的转移性乳腺癌患者，林毅认为更应重视医患共同决策及缓和医疗。医患共同决策要求医者摒弃医生为主导的家长式决策模式，或者出于自我保护，让患者自行决策的知情同意模式，转而为患者提供以最佳循证医学证据为基础，在与患者充分沟通的基础上，综合考虑患者经济、意愿、价值观等情况，帮助患者评估各种治疗方案的利弊，以决策并实施最佳诊疗方案。尤其是对于现代医学解救治疗中毒副作用较大、价格高昂的手段，应在充分评估患者获益/风险比等前提下选用，避免增加患者痛苦及家庭经济负担。对于局部溃烂及转移所致疼痛，应充分止痛，可在局部外敷土黄连液基础上内服金铃子散，必要时依据三阶梯止痛法止痛。