张伯礼基于长期临床经验，发扬仲景“血不利则为水”之旨，提出了"水不行亦可为瘀”的痰瘀互生学说，认为瘀可生痰(湿水饮),痰(湿水饮)亦可生瘀，两者相生相伍，常胶结为患；并从理论层面分析了痰瘀之间的相互关系，在临床上，提出了“治痰不忘消瘀，治瘀不忘祛痰”的治疗法则。他认为心脑血管疾病的发作，本虚固然是基础，但病理产物的转化生成发展才是导致疾病发生和加重的关键。

他认为，痰瘀不自生，生必有故陨，注重痰瘀转化在疾病发生、发展、演化、转归中的作用，提出本虚当调、治宜缓，标实当治、治宜急，即治痰不忘消瘀，治瘀不忘祛痰——痰瘀同治。人体内环境的状态即人体脏腑、气血、阴阳的偏盛偏衰是痰瘀转化的动力场，合理调节人体的偏盛偏衰，可以有效调控痰、瘀的转化，促其祛除。基于痰瘀互化理论，他在治疗中常使用化痰祛湿利水药物来促进人体瘀滞的消散，以增强活血化瘀药物的临床功效；用活血化瘀药物促进体内痰湿邪气的消散、祛除，以增强化痰祛湿利水药物的作用；更善用姜黄、益母草、佩兰、茵陈、草藤、蚕沙、海藻等一类兼具活血和祛浊功效的药物。

(一)冠心病

I.病证概要

冠心病，属中医学“胸痹”“心痛”“真心痛”“心悸”“怔忡”等范畴。医圣张仲景以“阳微阴弦”概括了胸痹心痛的基本病机，即上焦阳气不足，胸阳不振；下焦阴寒内盛，痰饮内停。诠释为现在的本虚标实的冠心病基本病机，本虚有气虚血虚、阳虚、阴虚、气血两虚、阴阳俱虚之分，总归为脾肾虚损、功能低下，导致机体代谢失常，升降出人不利；标实有气滞、血瘀、寒凝、痰浊等诸邪杂合之别，久则多由痰瘀互结致心脉瘀阻，发为胸痹心痛。因此，冠心病属本虚标实，脾肾虚损、痰瘀互结为冠心病核心病机。

2.临证思路

(1)病证结合，袁中参西，明辨顺逆：张伯礼强调，审证求因、辨证论治是中医临床诊疗的特色。“证”可概括冠心病在某一阶段的病机本质和演变转归，因此辨证论治是中医诊治冠心病的核心内容。证候反映了其当时机体状态，其证候表现可呈多样，虽然并不都与冠心病直接相关，但都影响着患者的病情，是辨治的切入点。同时，西医诊断要尽量明确，明确的西医诊断是对冠心病病因病机、转归预后等认识上的重要补充。在临证实践中既要掌握该病的现代医学基本病理特征，又要结合中医证候特点，实现辨病与辨证的有机结合。此外，还须明辨冠心病顺逆，明确其轻、重、危急之分，判断冠心病是否有发展为心肌梗死、心力衰竭，甚至导致猝死的可能，及早干预，以防患于未然。张伯礼强调必须坚持整体把握下的个体化治疗，完整采集中医证候要素，准确判断冠心病内在病理发展趋势，辨病与辨证相结合，明辨顺逆，提高临床治疗的针对性、有效性和前膽性。

(2)谨守病机，本虚标实，痰瘀互站：张伯礼指出，阳微阴弦、本虚标实是冠心病基本病机，标实痰瘀者逐渐增多，已成常见证型。痰、瘀两者生理上同源，病理上均为津液不归正化的病理产物，同为阴邪，一旦形成，痰借血体，血借痰凝，相滋互生，日久胶结不分，则成痰瘀互结之势。痰瘀互结是长久发展而成的病理产物，其致病性之强、累及脏腑之广，均大于单独的血瘀与痰浊。在冠心病的治疗中应重视痰瘀并治，并根据痰瘀的偏重缓急灵活用药，化痰不忘化瘀，祛瘀不忘化痰；同时依据证候动态演变规律，不忘理气补气、搜剔通络、解毒化浊。此外，对于冠心病，虽有痰瘀之标实显象，必由正虚之本态而成，即“痰瘀不自生，生必有故殒",无虚则无实，虚实常相伴。因此，他指出要紧扣仲景之“阳微阴弦”是病机总括，“阳微”是根本，“阴弦”是关键环节，两者缺一不可，邪正相搏遂有胸痹之病。临证治冠心病痰瘀之标实，更应穷源究委，谨调脏腑之久虚气血阴阳之不足。“方从法出，法从证立",依据证演变，详查脏腑功能，辨明邪正盛衰、寒热虚实，辅以他法，方能获效。

3.辨治经验

(1)急则治标，首治其苦，缓急为先：胸痛通常是冠心病患者就诊时所陈述的最主要症状。张伯礼认为，在临证中须急则治标，首治其苦，以止痛缓急为先。对于心气虚滞、运血无力，抑或心络瘀阻、不通则痛者，宜选用辛散宣透之降香、五灵脂、延胡索，以通行胸脘之气血；配以养血活血之丹参、郁金，调养周身之血脉。久病入络，血瘀较重，胸痛剧烈者宜加用三七粉，以通络止痛、化瘀生新；心血瘀阻，心痛彻背者，可酌加小量乳香、没药以行瘀定痛，并加佛手、砂仁以防其碍胃之弊。胸中气机痞塞，闷及胸背者，可配伍调理气机之药，如桔梗、枳壳、牛膝三药合用以升降调气，疏通三焦、正合“血化下行不作劳”之法；或将半夏、黄连相配，苦辛相合，启运中焦，以宗仲景辛开苦降之旨。血瘀日久，络气虚滞，温煦无力，心脉绌急引起拘挛而痛者，可加虫蚁类药以求搜剔之功，如土鳖虫、全蝎、蜈蚣等药以祛风通络、镇痉止痛。

(2)缓则治本，扶正培元，善后务细：冠心病久治不瘥者，以气短、憋闷为主，或年高久罹该病者，以本虚为主，常因虚致实，多兼心神亏损等证，治宜扶正疏养以固本，以四君子、参芪之属。肾受五脏六腑之精而藏之，正所谓“五脏之真，唯肾为根”,且心肾同属少阴，经络相连，心之阴阳皆化源于肾。因此冠心病久治不瘥者，或年高久罹该病者，虽无明显肾亏之象，亦每从治肾人手。张伯礼常用淫羊蕾、补骨脂、杜仲、女贞子、墨旱莲等味，平补阴阳。兼夹火盛内扰，烦躁不安，可选小剂量栀子政汤等清火安神和阴；兼见难寐梦扰、忧思易醒等症，证属心血不足，疏泄失常，神不潜降者，可选酸枣仁、夜交藤、合欢皮等养血和血、解郁安神；兼见少寐多梦、噩梦纷纭等，证属阴虚不能敛阳、阳气外亢，可选珍珠母、磁石、龙齿、牡蛎等潜镇共施。

(3)痰瘀浊毒，攻病宜早，祛邪务尽：张仲景云“血不利则为水”,其意为血瘀阻滞脉络，致水湿分解失利，聚生痰浊，有瘀必有痰，此病由血分。张伯礼弘仲景之义，提出“水不行亦可为瘀”。盖指水湿阻滞，气机郁遏，血行涩缓，渐成瘀滞，则病由水分。也有痰浊直接塑塞血脉而致痰瘀兼夹之证，正如《丹溪心法》所云，“痰夹瘀血，遂成窠囊”。痰浊与瘀血同属阴邪，最易交聚互结，阻滞心脉，则发为胸痹心痛。痰瘀互结，久则酿生浊毒，随气升降，无处不到，亦可深伏结滞络脉为害，其症状多变，病位广泛，病程缠绵，易生变证，险证，故常失治误治。证见痰湿痹阻者，若痰湿较轻而热象不显，舌苔白腻者，则投之开泄，用藿香、佩兰、白豆蔻以芳化，茯苓、惹苡仁以淡渗，豆豉、紫苏叶以醒脾。痰热蕴结，舌苔黄腻者，投之苦泄，用茵陈、苍术以清化其痰热，可佐以金银花、青蒿等轻清疏透之品。湿浊胶结，舌苔腻腐者，宜加蚕沙和胃化浊、草醉分清利湿，令湿浊从下焦而去。浊停下焦，溲浑不利者，可加防已、木通、车前子之类通利清隆，导湿热浊邪从小便而出。若浊邪黏滞兼有寒象，亦可佐以少量制附子以温阳化浊。兼夹气滞者，可用紫苏梗，芳香中空，理气散滞。

(4)气血同调，调气为先，攻伐有度：气血是构成人体的两大基本物质，气血贵在充盈与流畅，一旦气血亏耗、滞涩，则百病丛生。因此，对于胸痹心痛，张伯礼强调气血并治，而以调气为先，正如吴瑭所言“故善治血者，不求之有形之血，而求无形之气"(《温病条辨》),常伍气分药物，以达气行则血行之目的。张伯礼强调在精准施治的同时要避免过度攻伐，如气虚者加四君子，大虚者加人参、西洋参之属。肝气郁滞则用香附、郁金、金钱草以疏肝理气，中气壅满则选木香、沉香曲、枳壳，砂仁以消胀除满、胸阳痹阻则用降香，延胡索、薤白以开痹散结。活血药选用丹参，五灵脂、三七、当归等味，血瘀重者可据证选用化瘀之桃仁、红花或转施破血之三棱、莪术等药，胸痛甚者小量用乳香、没药以祛瘀止痛。

(二)痴呆

1.病证概要

痴呆是以“迷惑善忘”“言善误”“语无伦次”“懈怠安卧”“苦忧悲”等一系列精神异常症状为主要表现的进行性、衰退性疾病，可分为老年性痴呆(AD)和血管性痴呆(VD)。既往医家认识痴呆多从虚损立论，治疗以补虚为主。王永炎院士指出痴呆“毒损络脉”及“毒损脑髓”病机假说，认为痴呆的形成是在肾精亏虚的基础上，脏腑功能失调，痰瘀内生，化热生风，风火痰瘀夹杂，上扰清窍，蕴化日久，化为浊毒，伤络败髓，神机受损，从而发为痴呆。张伯礼认为正虚兼浊毒既是痴呆发病的重要因素，也是推动病情下滑加重的主要原因，贯穿于痴呆病变始终。

痴呆病位在脑，与肾关系密切，涉及心、肝、脾等脏器，其本虚标实，以肾之精气亏损为本，风火痰瘀蕴化浊毒为标。肾虚精亏是痴呆的发病基础；痰瘀蕴化浊毒，败坏脑髓脑脉，是痴呆的发病关键。

2.临证思路

(1)首辨分类，因证制宜：张伯礼辨治痴呆时重视根据痴呆的不同病因分类施治，AD病机多属于肾精亏虚，髓海渐空，治疗时强调补本虚，治肾为要。而VD因痰、瘀作为病理基础贯穿病程始终，依据病情划分为平台期、波动期，下滑期而治，并结合多年实践，创新性提出分期论治的治疗策略，在分期辨证的基础上强调益正气，泻标实，痰瘀并治。此外，根据痴呆的症候群形成的病机关键，因证制宜，针对痴呆认知功能减退，注重运中焦，升清降浊治法的运用；对痴呆行为与精神障碍方面，注重安神志，燮心理肝治法的运用。

(2)着眼全程，分期论治

平台期：平台期多见于发病早期或轻中度痴呆患者，总体病情稳定，主要证候为肾精亏虚、痰瘀内阻。治疗原则为标本兼治，以治本为主。在补虚和泻实的权衡上宜以补肾虚为主，佐以祛湿化痰、活血化瘀，如此可使肾精充足，经脉调畅，脑髓得充，神机畅明。通过培本固元，调理气血，防已病之传变，治诸邪于未萌，延长平台期，以达到延缓病程进展的目标。

波动期：多由于各种诱发因素或病理因素作用造成病情在原有基础上加重，或出现新的病况特点，病情不稳定，呈波动状态。病机特点为虚实互见，以邪实因素有明显变化，多表现为风、火、痰、瘀独立或相夹为患所致临床症状，甚或可出现内风暗动之证。痰瘀壅滞、化热生风为VD病情波动的重要原因。根据临床表现，可分辨痰证、瘀证或痰瘀互结证，在治疗策略上，宜攻补兼施，重视消除诱因，抚平情绪，扶助正气。对标实之症，重剂除疴，速战速决，以扭转病势为要。当灵活掌握“急则治其标”的治疗原则，或健脾化痰，或息风化痰，或清热涤痰，或活血化瘀，或痰瘀并治，等等。凡此祛邪诸法，总宜依证而设，据病乃投，否则前后不循缓急之法，反人彷徨无措之境。在波动期的整体治疗中应治痰不忘消瘀，除瘀不忘祛痰，可使气血畅通，臻于承平，从而也避免痰浊、瘀血日久延缠成顽症。波动期是过渡阶段，也是遏制病情进展的关键阶段，此期病情若得不到及时有效控制，将牵制病情整体下滑。

下滑期：下滑期以记忆障碍为主，认知行为出现恶化，总体状况呈现显著下降。毒邪是该阶段病情下滑的关键，病机特征为浊毒壅盛、蒙窍扰神。临床治疗亟以治毒为先，清热解毒，化浊开窍、活血化瘀等具体治法当因人、因时制宜。治疗当中病即止，不可不顾患者正气之多寡，但以毒邪障目，昧于攻伐。对于正气亏虚不任攻伐者，当扶正抑邪，减毒增效，循序以进。中焦交通上下，为一身气机升降之枢纽，重视枢运中焦、升清降浊的运用即可扶正不恋邪，降浊不伤正。

3.辨治经验

张伯礼在临床论治时根据痴呆本虚标实相互参合、交互致病的病机特点施以补肾为要、痰瘀并治的标本兼顾之法，并重视调畅气机、升清降浊与安神定志，燮心理肝诸法的灵活运用。

(1)培元固肾，补其本虚：老年人随着年龄增加肾精日渐匮乏，历久便致精髓空虚，脑失所养。神明失司，是以多见善忘、痴傻、呆滞等症，由此可知肾精亏虚、髓海渐空是老年性痴呆发生发展的根本原因。《灵枢?海论》载：“髓海有余，则轻劲多力，自过其度；髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”老年性痴呆的治疗根本在于治肾，补益肾精是针对本病扼要究本的治法。

在临床用药方面，张伯礼常于辨证的基础上，选用张景岳的七福饮作为底方进行加减，取得了较好效果。此方以熟地黄益精固肾，人参、白术补脾益气，养后天以充先天；远志、酸枣仁养心安神，化痰开窍；川芎、当归祛瘀通络；炙甘草调和诸药。诸药共奏补肾健脾、化痰开窍、活血通络之功，使肾气充沛，元神得养，气血通畅，脾得健运，神机复用。肝肾阴虚者可加入何首乌、枸杞子、女贞子、旱莲草、山萸肉等药；对于出现颧红盗汗、手足心热、眩晕耳鸣、舌红少苔、脉细数等肝肾阴虚表现，热象显著者，亦可选滋阴清热之知柏地黄丸化裁。脾肾阳虚者，可加入肉苁蓉、杜仲、补骨脂、淫羊藿、巴戟天、益智仁之属：而出现肢体欠温、乏力纳呆、腹胀便溏、舌胖苔白滑、脉沉无力之阳虚寒甚者，可选金匮肾气丸、还少丹加减以达温阳祛寒之功。对于阴阳互损、阴阳俱虚者，可选用标本兼顾、上下并治之地黄饮子以得滋肾阴、补肾阳、化痰开窍的整体作用。补肾力戒杂味堆砌或流于呆腻，常巧妙灵活地选用各种中药组成药对或队药，往往视患者病情选取二三味相须或相佐而用，务使滋补勿壅、灵动活泼。

(2)痰瘀并治，泻其标实：VD的病因病机中痰浊瘀血既是脏腑功能失调产物，也是其致病的重要因素，痰瘀互结，蓄积蕴化，又是病情加重的重要原因，贯穿其病程始终。因此VD的治疗不仅要把握好补虚的一面，同时要权衡好泻实的运用。瘀血是造成老年人记忆下降的重要致病因素，《医林改错》曾指出“凡有瘀血也，令人善忘”,“与脏腑之气不能相接”可致痴呆。年老脏腑功能整体下降，如肾失气化，脾失健运，肺失宣降，三焦失于枢调，皆可导致痰饮丛生。陈士铎《辨证录》云：“痰积于胸中，盘踞于心外，使神明不清而成呆病矣。”在VD的致病因素中，瘀血、痰浊可单独为患，亦常相兼为患。

以痰证为主的证候，临床以神情呆钝、神昏头沉、嗜卧懒动、咯吐痰涎、不思饮食、脘腹痞满、舌苔滑腻，脉滑或濡为主要表现，此当治以健脾化痰、豁痰开窍，选方如涤痰汤、洗心汤、指迷汤、转呆丹、温胆汤化裁；在临床上，痰邪每可兼夹风、热(火)等邪为患，形成风痰、痰热(火)诸证，此时需酌情增益息风化痰、清热开窍诸方药，风息火清治之须早，防致盛候。以瘀证为主的证候，临床以神情呆钝、善忘失算、反应迟钝、头痛肢麻、面色晦暗、舌有瘀斑、脉弦为主要表现，治疗以活血化瘀、醒神开窍，常用方如通窍活血汤、桃红四物汤、当归芍药散、化瘀煎加减。

“血不利则为水”是言瘀血阻滞脉络，致水湿分解失利，聚生痰浊，痰瘀常相兼为患。因此在使用活血化瘀药物时常配合祛湿化痰药物，可增强活血化瘀药物的临床效果。常用药对如丹参配泽泻、丹参配薤白，大黄配瓜蒌等。以大黄配瓜萎而言，大黄味苦，性寒，“能人血分，破一切瘀血”。瓜蒌味甘、微苦，性寒，清热化痰，利气散结。两者合用，活血化瘀、行气消痰相得益彰。而“水不行亦可为瘀”指的是水湿阻滞，日久成痰，郁遏气机，致使血行涩缓，渐成瘀滞。治疗当祛湿化痰药中佐以活血化瘀药物，常用药对如苍术伍茵陈。苍术味辛、苦、性温，燥湿健脾；茵陈味苦，性微寒，清利湿热。茵陈在清利湿热之余还有凉血散瘀泻浊的作用，两药共用，兼具清热化痰、活血祛湿之功效。

(3)升清降浊，健运中焦：痴呆临床症状特点是以记忆能力下降为特点的整体认知功能的减退。中医学认为脑为精明之府，其作用和功能的正常发挥依赖人体气机的升降有序，即清气得升以奉精明，浊气得降无碍清窍。若浊邪上犯头部，蒙蔽清阳，多见“浊邪害清”之善忘、神痴、呆傻等症。张伯礼认为虽疾病由衰老所致，治疗上切勿尽补益之能事，失泻浊于交臂，明乎此则胸有全局，事半功倍；舍此则投鼠忌器，取鱼忘笙。

健运中焦时应重视顺应脾胃脏腑之禀赋，如予炒扁豆、炒白术、茯苓、惹苡仁、苍术健脾利湿，使中焦斡旋有力，升清有常；根据脾喜燥恶湿的特点予醒脾化湿的藿香、佩兰、白豆蔻、草果仁、砂仁等药助力腐熟，相对胃喜湿恶燥的特点常以沙参、百合、麦冬、玉竹与之相配，可使芳香不燥、胃阴不伤而得祛湿化浊于未形；中焦气机阻滞出现腹胀明显者，常予半夏、陈皮、木香、枳实理气消胀，疏泄宽中；腹胀兼有水声辘辘者加大腹皮、槟榔片除积消胀，利水化郁；对于浊气不降，嗳噫便秘者予大黄、枳实、莱菔子、厚朴、代赭石等通腑降浊；若浊停下焦，溲浑不利者可加汉防已，木通、车前子之类通利清降，导湿热浊邪从小便而出；若湿浊热化，常以胆南星、全瓜婪，桑白皮、黄芩等药清热泻浊；痰黏胶结者常伍以生牡蛎、浙贝母、夏枯草、皂角刺等药润燥散结，毋使湿浊酿化成顽毒。

(4)燮心理肝，安神定志：痴呆的典型症状主要体现在认知功能减退、行为与精神障碍、生活能力下降为主的3个方面。从临床发病特点来看，随着患者病情的逐渐加重，行为与精神障碍变得更加突出。心主神明、主血脉，是为主宰精神意识思维活动之君主。肝在志为怒，怒则气上，可致周身气血逆乱，“血并于下，气并与上，乱而善忘”;其次肝主疏泄，喜条达，若肝郁不疏，久郁不解或成气滞血瘀，瘀血阻窍之证。故从心、肝辨治痴呆具有重要的理论指导意义。

张伯礼治疗痴呆患者时注重安其神志，或养血安神，或清心宁神，或交通心肾，或重镇安神，或疏肝解郁，或怡情移志，总以心神安宁、肝气顺达而臻形神相即之境。痴呆患者于临床出现失眠、多梦、头晕等心血不足、营血亏损症状时常予制何首乌、当归、酸枣仁，柏子仁、远志以养血安神；对心烦，咽干口燥、脉细数的心阴虚者常予生地黄、知母、牡丹皮、天冬、麦冬、玄参以清心宁神；对心肾不交表现出的怔忡、烦躁不眠者，常取黄连之苦寒，人少阴心经，降心火，不使其炎上，取肉桂辛热，人少阴肾经，暖水脏，使其润下，黄连合肉桂，寒热并用，可得水火既济，心肾交泰之妙；对肝阳不潜，升发太过而表现出心烦易怒，面红目赤、头晕耳鸣者，拟上亢者治之下佐以潜镇，常在滋养肝肾基础方之上重用介类潜镇，如石决明、珍珠母，两药咸寒人肝，为治肝阳上亢必用之药；对于情绪低落，郁郁寡欢者，常用合欢花、薄荷、香附、香橼、玫瑰花等药以疏肝理气，木郁得达，同时佐以百芍、木瓜柔润敛肝之品；对于情志郁结化火，火气上逆者，常予菊花、夏枯草、栀子、黄芩、龙胆草等清肝火，散郁结，除烦逆。

痴呆的治疗是一个长期的过程，药物治疗之余，还要从心理、社会、家庭等方面综合干预。