创“湿浊痰饮类病”说，建立证治体系

张伯礼在长期实践中，根据慢性疾病特征与共性病机，提炼出津液异化类病的病证思维主线，建立了“湿浊痰饮类病”之说。他认为湿类诸邪体稠质重，皆为阴邪，具有起病隐缓温和、蓄积缠绵、难以速效、黏腻胶结、壅塞气机、兼邪致病，流窜停聚、害清蒙窍、易伤阳气，多生变证等共同致病特点，其易兼夹六淫之邪，更与瘀血互搏，交结难解，是当前多种慢性复杂性疾病的重要病理因素，蕴蓄日久，可生热化火，或酿生浊毒，成为诸多慢病恶化转归的核心病机基础。他厘清了湿浊痰饮类病演变层次，起于湿，渐于浊，进于痰，重于饮；注重根据类病主症、兼夹病而治，提出先证而治、因势利导、治病求早、祛湿务尽、标本兼顾、各从其治等治疗策略；临证辨治类病尤重舌诊，善用对(队)药，强调治湿须分度、用药有深浅，注重斡旋枢机、药不远温、润燥相济、兼顾活血，施治厘然有度。

湿、浊、痰、饮是临床常见的中医病证，虽名称不同，症状多样。但均为津液异化而产生的一类关联性病证，其质重浊黏腻，或弥漫无形，易于流溢，充斥三焦百骸，同属一类阴邪病证。张伯礼将四者合论，创立“湿浊痰饮类病”说，归纳了津液异化类疾病的病证思维主线和各从其治的特点，强调四者在病机、病证和治疗上的密切联系和各自特点，建立了湿浊痰饮类病的证治体系。

湿浊痰饮类病同气相召，虽属同源，但病有层次。症有特征，临床应提炼类病共性，并把握各病特性，阐明类病与各病间的内涵与联系。总体而言，湿浊痰饮类病起于湿，渐于浊，进于痰，重于饮。湿为类病之端，湿性弥漫，多无定体，故致病广泛；发病隐匿，氤氲黏腻，易壅遏气机；湿邪留而不去，最易生浊成痰为饮，多作为疾病早期或亚临床阶段的主要病理因素而存在。浊为类病之张，是当前心脑血管疾病、代谢综合征等多发的重要原因；蓄积日久，导致功能失调及器质损害，且更能困扰清阳、蒙蔽机窍、阻塞气机，还易夹杂他邪以致成毒，是疾病恶化及变证的主要病理基础。痰乃类病之进，其性顽劣，变化多端，有“百病兼痰”之说；更易壅滞气机，壅塞血脉经络，与瘀成窠囊之患，造成脏腑、组织失养。饮为类病之重，以阳虚阴盛为本，水饮内停为标，匿伏体内，更能困遏阳气，寒多热少；可有痰、悬、溢、支饮之别，亦有伏，留、微饮之谓，导致多种病症。

在辨治方面，张伯礼根据病邪演变及病变层次，提出了先证而治，因势利导，治病求早，祛湿务尽，标本兼顾，各从其治；斡旋枢机，药不远温，润燥相济，兼顾活血等治疗策略和治法。首先，应以类病思维主线贯穿，明确当前阶段各病主次，轻重与兼夹，于症情中审察病情，把握隐潜特性及预判态势，如寒化与热化、本虚与标实转换等，随后分层据证遣药，序贯前瞻以治之。他尤重舌诊，认为舌象反应最速，可甄辨类病之苗兆，湿痰秽浊之胶结、津液之多寡、病情之进退转归，张口伸舌，一望可知，常有"但见一证便是"之感。此外，还应根据湿、浊、痰、饮四者各自特征，因邪制宜，各从其治，整体遵循治之以恒、用药勿求近功、除邪务尽等原则。如湿病，见湿即治湿，以防疾病进展，治疗多从中焦入手，芳、温，渗、燥均可酌施，注重宣畅气机为要；治浊当早务尽，则事半功倍，浊者黏腻难骤化，慎热慎寒，化阴伸阳为宜，且用药需恒，切不可见两三剂不效而改投他药；治痰需明痰之兼夹转化、寒热轻重，祛痰当早，防微杜渐，如遇老痰顽结，则应早治以清化软消，兼顾活血；治饮温通，贵在及时，衰其大半则止，用药顾护阳与气，若水饮蓄久停瘀，治瘀不可偏废。

盖因湿浊痰饮为水液壅滞停聚之变，张伯礼提出治疗此类病症之要在于肺脾肾，重在气机，斡旋枢机，开阖输转。治气非单纯理气，而宜斡旋枢机，复中焦升降之畅，无使之滞。主张疏畅中焦贵在燮理枢机，使脾胃健运宣畅，通为所宜。诸法之中，尤崇辛开苦降法，称其为“解火之将聚、气之欲滞、郁之将结、痰之欲形、瘀之将成之良法”。常用半夏、黄连药对以辛开苦降、斡旋中焦，或吴茱萸、黄连、煅瓦楞以寒热同调、和胃降逆抑酸，旨在开降输转配合共运中焦之郁滞，从而畅达全身气机。

用药经验方面，他对于湿浊痰饮类病，注重根据诸邪孰轻孰重、寒热性质、兼夹病症、胶结程度，治疗层次井然、灵活机动，在循温通芳化的基础上，提出治湿须分度，清浅藿香、佩兰之类，中度治以茵陈、苍术、革薛，重度施以蚕沙、皂刺，老痰顽结酌加咸寒软坚之品清化软消，实为熟知药理，厘然有序，系多年临证心法积汇而所得。

张伯礼总结湿类病治法十二则，即芳、清、燥、通、温、气、淡、宣、散、开、软、利。十二化湿之法及常用药物如下。

(1)藿香、佩兰：意在芳化，为芳化湿浊要药，常用于湿痰浊邪轻者，症见胸闷脘痞，倦怠纳呆，口黏便溏，苔白腻。若湿浊困脾更甚者，可加白豆蔻、青蒿、砂仁等清芳灵动之品。

(2)茵陈、苍术：治在清化，适用于痰湿浊内蕴，以及日久化热，湿热并重者，症见舌苔黄腻，口黏，大便秘结、便黄，以运脾燥湿，清利其热，兼泻浊散瘀。

(3)草薜、蚕沙：重在燥化泄浊，与茵陈、苍术合用，用于湿浊重症、胶结之时，以舌苔腻腐致密，刮之不去为特异症。治以草解分清泄浊，蚕沙和胃化浊、消痞散结。可酌加皂刺。

(4)天黄、瓜萎：用以通化，通腑泄浊，以大黄泻热通便、化湿消浊、破瘀血，合瓜蒌利气开郁、导痰浊下行，治以顽痰瘀浊，蕴久化热，胶结难解，停滞中焦之证。

(5)附子、干姜、薤白：施以温化，适用于痰湿寒化内阻、寒饮内停者。舌淡、苔白腻或水滑，选附子、干姜温化助阳；痰浊内蕴，阳气被遏，用薤白通阳散结。

(6)白豆蔻、砂仁、紫苏梗、积壳、厚朴：贵在气化，气机不畅则类病之邪亦不去，以芳香或辛散之药，行气降气以化湿燥痰。根据气滞之轻重，酌情选用。

(7)茯苓、泽泻、薏苡仁、车前子、荔蓄、瞿麦：常以淡化、淡渗利湿队药，用于三焦湿阻，以通阳不在温，而在利小便；或下焦蕴湿，治在利尿通淋。

(8)前胡，白前、紫苑、款冬花：早宜宣化，外感风寒或感冒初起，肺气不宣时，常用前胡、白前，宣肺疏邪、祛痰止咳；而干咳久嗽、肺虚少痰，宜紫菀、款冬花。

(9)鱼腥草、杏仁、浙贝母、橘红：适在散化黏痰，用于痰热壅肺证，症见咳嗽痰多，色黄黏稠，有渐成肺痈之势，清热消痈排脓，以利肺络。更甚者酌加冬瓜子、皂荚。

(10)石菖蒲、郁金、远志：急以开化通窍、化湿豁痰、宁神益志，用于痰浊瘀血郁而化热，蒙蔽清窍之轻症，重者加胆南星，治中风、痴呆等可配益智仁。

(11)夏枯草、皂角刺、生牡蛎、海藻、昆布：取之软化痰瘀凝块，老痰顽结者，用夏枯草、皂角刺治以涤痰散结、消释坚凝，酌加生牡蛎、海藻、昆布，治在溃化软消。

(12)香加皮、大腹皮、葶苈子、益母草：治水饮队药，治在利化消饮，用于阳虚、水道不利者，需消水饮之邪。兼顾祛风除湿、利尿强心、行水消肿、泻肺平喘。活血祛瘀多效，以通调水道，力挽将倾。

张伯礼治湿用药深浅有度，配伍精巧，协同增效，尤善用对(队)药。痰湿清浅时，用藿香、佩兰、茯苓、陈皮、黄连、半夏等组方理气化湿，常以藿香、佩兰两味药为方首，芳香醒脾化湿，不只用于暑令时节，而是四季均可使用，尤其对于胸脘满闷、纳呆倦怠、口中黏腻、舌苔白腻，脉象滑的患者最适。若患者见纳少、胃脘不适等湿邪困脾症状，可加白豆蔻等化浊散寒、醒脾开胃。若痰湿偏重或已化热，常用茵陈、苍术、草蘇、土茯苓、白花蛇舌草等组方清化痰湿。《本草纲目》记载：“苍术治湿，上、中、下皆有可用，又能总解诸郁，痰、火、湿、食、气、火六郁。”茵陈、苍术二者配伍意在清化，燥湿力度更强，用于湿邪化热或湿热并重之症，症见口中黏腻、秽气，周身困重，胃脘痞满，舌苔黄腻偏厚者。在临床时若见舌苔致密细腻，提示诸邪胶结难除之势，还可加入蚕沙合用，意在除邪务尽。他认为对于除湿祛浊，应灵活取舍，症轻则轻取，症重则重夺，湿热并重，往往难以速效，当有是证则用是药，肯于守方，坚持治疗。若痰热蕴肺，常用鱼腥草、金荞麦、芦根、杏仁、浙贝母、橘红组方，临床上常见于外感风寒、郁而化热者，或心衰、卒中、慢性肺系病症等处于肺感染发作期时，症见咳喘痰多，甚者色黄黏稠，舌苔黄腻等一派痰热壅肺、热毒蓄积、肺气闭阻不宣之象时。鱼腥草味苦性寒，清解肺热，排脓消痈，为治疗肺痈之要药；杏仁降气止咳平喘；浙贝母清热化痰，开郁散结；橘红燥湿化痰，理气健脾。诸药相合，清解热毒、消痈排脓，以利肺络；邪热较轻可易金荞麦。若水饮停聚，常加用香加皮、大腹皮、葶苈子，益母草组方祛饮：香加皮祛风除湿，可强心利水；大腹皮下气宽中，行水消肿；葶苈子通阳下气，泻肺平喘宁嗽；饮积日久，必累血分瘀滞，加以益母草活血祛瘀，利尿消肿。临床上多将此队药用于心衰失代偿，或肾病水肿壅盛之时，此时阳虚气微，水道不利，或水饮射肺凌心，肺咳喘满，或胸腹胀闷，水肿，小便不利，需立消水饮之邪，此方药通阳利水与强心利尿并行，寓通于补，标本兼治，振奋周身之阳气，使得气化水行。