(一)温阳利水，益气活血——治疗心力衰竭

1.基本病机：本虚标实

心力衰竭是一种复杂的临床症候群，是多种心脏病发展到后期的最终结果，根据其临床特征，在中医学中分属于“心悸”“喘证”“水肿”等范畴，部分左心衰夜咳、咯血，右心衰瘀血性肝硬化、胸腹腔积液，则属中医的“咳嗽”“血证”“积聚”“悬饮”“鼓胀”范畴，其基本病机是本虚标实。

(1)正虚为本，邪实为标；慢性心衰初起以心气虚为主，心气虚则心血瘀滞，成气虚血瘀之候。随着疾病的发展，或气虚及阴，成心气心阴两虚之证；或气虚及阳，成心气心阳两虚之证；进而心阳式微，不能藏归、温养于肾，致肾阳不足，主水无权，寒水泛滥而外溢肌肤、上凌心肺，则肿、喘、悸三证并见，成心肾阳虚，甚者引起暴喘而心阳欲脱。总之，在心衰的发病中，心气虚是病理基础，心阳虚是疾病发展的标志，心肾阳虚则是疾病的重笃阶段，而瘀血、水饮是病程中所必然产生的病理状态。气虚阳衰、瘀血、水饮，三者密不可分。瘀从气虚来，水由阳虚生，血瘀气益虚，水泛阳更损，从而可形成恶性循环。

(2)病位在心，广涉五脏：心衰虽然病位在心，但与肾、肺、脾、肝密切相关。一方面，心衰时心气心阳不足，血脉流涩，其病理产物即瘀血和水饮可对其他脏腑产生影响，如瘀血在肝则胁痛、藏瘕，瘀血在脾胃则腹胀、纳呆、呕恶，瘀血在肺或水饮射肺则水结气少、喘咳不卧等，进而产生痰阻、气滞等多种病理变化；另一方面，他脏病证影响心脏时亦可发展为心衰，如肺源性心脏病由肺病及心，肺不能朝会百脉以助心血运行，日久心气受损，渐至心衰；又如贫血性心脏病由脾病及心，其脾失健运，水谷精微不足，气血亏虚，可致心气心血受损：再如高血压性心脏病由肝及心，可因肝郁化火或阳亢日久，灼伤心肾之阴，或暴伤心气，最终发展为心衰，等等。因此，心衰时往往可见心肾同病、心脾同病、心肝同病、心肺同病等多种变证，故辨证时须根据各种兼证辨明有无数脏同病。

2.治疗大法：扶正固本

养心补气、温阳利水、益气活血为治疗慢性心衰的基本法则。温阳益气是治疗心衰的主要措施，温阳利水是治疗心衰的重要环节，活血化瘀则贯穿于心衰治疗的始终。

(1)养心补气益阴法：常用于心衰早期，单纯心病阶段，相当于西医I级心衰即无症状性心衰。患者可无症状，仅表现为射血分数(EF)降低，或仅有心悸、乏力、气短，常用人参、党参、黄芪、麦冬、五味子、炙甘草，川芎、知母、酸枣仁、当归、茯苓、远志、生地黄、桂枝等，体现了中医一级预防思想。

(2)益气活血法：心主血脉，赖心气心阳以鼓动，使血脉正常循行，遍济全身。心气、心阳虚衰，无力鼓动血脉，血行失杨，气虚血瘀，五脏失养，故益气活血为要法。严世芸治心衰活血之方，多取法于王清任《医林改错》,如补阳还五汤、血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤等，尤其对补阳还五汤推崇备至。有斯证用斯药，法度井然。针对心衰气虚阳衰、瘀血与水停共存的机制，用补阳还五汤作为益气活血的代表方，以大剂量黄芪配活血之品，使气旺则血行，活血而不伤正。对心病治疗亦注意五行生克关系，更多关注本脏之前后两脏，如肝为心之母脏，常合用柴胡疏肝散加减。

(3)温阳利水、补肾纳气法：常用于心衰后期的重笃阶段，为心肾同病阶段，此期患者每见有气短乏力，动则气喘，难于平卧现象，严世芸认为，心衰气急为肾不纳气，气之根浮于上，不能单纯以苏子等降气平喘，而需回纳，使心肾相交，水火既济，临证用药以温阳利水之真武汤为主，且主张真武汤必用全方。严世芸论心衰重视气血，更注重心阳，故善用附子，用量通常在10~15g,取其有明显的强心和扩张外周血管作用，附子为阳中之阳，其性浮而不沉，其用走而不息，故于经络靡所不人，其辛甘大热，能补命门衰败之火。附子通过灵活配伍，可广泛应用，如心功能不全兼火旺者，症如舌光红无苔，用附子合黄连、知母、黄柏，所谓舌光红无苔为附子嫡症；心肾阴亏或心阴心阳两亏者，用附子合生熟地黄、麦冬等；有心律失常者，以附子合苦参、茶树根；兼肝阳者，用附子合羚羊角粉(代):有心阳不振者，用附子合桂枝；兼气滞胸闷者，用附子合瓜蒌皮、薤白、半夏。慢性心衰在心肾同病阶段经常出现血压降低，常随证加入山茱萸30g酸收固脱，心肾阳虚时则可与淫羊藿、鹿角片，补骨脂等同用。任何病因所导致的心衰都存在心肌重构、心肌纤维化的问题，在心衰治疗进程中应始终不忘加入生牡蛎、夏枯草、海藻、昆布、炙鳖甲，象贝母、三棱，莪术等

软坚散结之品。在其治疗心衰方中，以人参、附子、黄芪、丹参、茯苓、川芎的用药频率最高，其次是葶苈子、泽泻等。

3.简验方

附子、猪苓、茯苓、白术、白芍、淫羊藿、补骨脂。鹿角片、川芎。

方中附子辛热，壮肾之元阳，使水有所主；白术苦温，建立中土，使水有所制；猪苓、茯苓淡渗，佐白术以健土，方中尤用芍药酸敛，破阴凝，布阳和，固护其阴，以制附子雄烈之性；淫羊蕾、补骨脂、鹿角片暖补肾气；川芎为血中之气药，性善走散，功能活血化瘀，行气祛风。如夹痰湿，则合用温胆汤、小陷胸汤、胆南星。石菖蒲、天竺黄等；气滞胸闷者参人瓜蒌薤白汤之类，但薤白偏温，宜权衡而用，宣通阳气可择瓜萎、生姜汁之类；有瘀血者可加入失笑散、血府逐瘀汤等方；阴虚者常用生地黄、石斛、玉竹、西洋参等，选用养阴药时应注意避免过于滋腻。

组药举隅如下。

淫羊藿、鹿角、补骨脂：心衰患者病程迁延日久，从而气伤及阳、心累及肾，往往出现心肾阳虚的表现。严氏强心饮是严世芸取仲景真武汤温阳利水之意加减而成的经验方，专为心衰而制。其中的淫羊藿、鹿角、补骨脂相伍同用，专为温补肾阳而设。淫羊藿甘温益阳气，可温肾助膀胱开阖气化而利小便；鹿角为血肉有情之品，为景岳“治形”之法的常用药，填肾中精血以补真阴为先务，而缓形质之坏，其虽甘温而具柔润之功，却可反监淫羊藿之燥；补骨脂温补肾阳，补火燠士，兼顾中焦阳气，还可纳气平喘以治心衰之气喘不纳之症。三者相伍，从下焦入手，温肾阳、化寒凝，以固其本，实则以益上焦心阳。

桃仁、酸枣仁、川芎：心脉不通，则脉中血瘀于内；新血不生，不足以养心，则心脉无所供养，心神不宁而发为心悸.失眠。桃仁为活血化瘀的要药，味苦以泄滞血，味甘以生新血，适用于脉中血滞不畅者；酸枣仁味甘而酸，甘可滋养心血，酸能收敛心神，性平又有效缓而持久的特点，对于心血不足、虚烦不眠的患者尤宜，常用15g左右，打碎后配伍等份桃仁，达到活血化瘀而不伤正、养血安神而不碍邪的目的。川芎味温香窜，其力内透外达，为血中之气药，善活血行气以治气血不和，虽有动血之虞，但与养血补血之药同用，可达和攻缓补之功，用之使心血得以滋养，心脉得以通畅，心神得以安宁，则心悸、失眠得以缓解。

菖蒲、郁金、天竺黄：心藏神，神志清、精神健则阴阳有序、寤寐自调；若痰邪蒙蔽心窍，神志被扰，往往可以加重心衰患者的失眠症状。菖蒲有开窍除痰、醒神化湿之效，郁金可清心解郁、行气正痛，天竺黄有清热豁痰、清心定惊的作用。严世芸以莒蒲为主药，对于气滞为主者，配伍郁金；对于痰热为主者，伍以天竺黄；对痰热气滞俱甚者，则三者同用。莒蒲、郁金常用于痰郁气滞之胸痹心痛较多，严世芸不囿于此，认为气行痰祛则心窍无蒙，心神有藏，故应用三者于因痰郁气滞导致的失眠，临床亦有确效。

车前子、车前草、泽泻：心衰久病及肾，肾气受损，膀胱气化不利，往往水湿泛滥，出现肢体浮肿，进而影响心主血脉功能。严世芸在使用茯苓、猪苓的基础上，加用车前子、泽泻，可增强利水渗湿的作用。如有体虚不耐受者，可用车前草替代车前子，利水作用更趋平缓；如水肿严重者，可在车前子、泽泻之外，加用车前草30g,三者合用。此法亦可适用于心衰心肾阳虚的患者。车前子(草)、泽泻不仅可利水消肿，又可因其淡渗之性，间接达到通阳的作用，使心脉通利而心有所主，亦合“淡渗通阳”之法则，实是通达叶氏“通阳不在温，而在利小便”之妙旨。

4.病案举例

患者刘某，男，48岁。2018年7月16日初诊。

主诉：胸闷、咳嗽1个月伴下肢浮肿。

心脏超声示：左室壁运动弥漫性减弱，左心功能不全(LVEF:21%,FS:9%),

左、右心房及左心室扩大伴二、三尖瓣轻度反流(瞬时反流量分别为3mL、4mL),轻度肺动脉高压，心包积液。胸部CT示：右侧胸腔积液，心包积液。

外院诊断为“心肌病”,经治疗后水肿已退，仍有咳嗽，夜间有胸闷，胸腔镜抽水。口服呋塞米(速尿)、螺内酯(安体舒通)、莫西沙星、美托洛尔(倍他乐克)。

舌暗，苔薄，脉细滑。

中医诊断：心衰；证属心肾阳气亏虚，兼气滞血瘀。

治法：温补心肾，活血行气。

处方与用法：柴胡12g,桃仁15g,酸枣仁15g,川芎15g,三棱15g,莪术15g,水蛭9g,炙甘草12g,枳壳15g,桔梗15g,牛膝15g,生黄芪30g,附子12g,猪苓15g,茯苓15g,白术15g,白芍15g,淫羊藿20g,鹿角片9g,补骨脂12g,升麻30g,金银花15g,夏枯草15g,半枝莲30g,桂枝12g,车前子20g,白芥子15g,葶苈子(包)12g,生晒参7g。14帖，水煎3次，早晚分服。

2018年8月13日二诊：心脏超声示：LVEF30%。患者夜间呼吸困难明显减轻。纳可，二便可。咽痒，咳嗽，寐安。舌淡，苔薄，脉弦。

守7月16日方，去柴胡、炙甘草、桔梗、枳壳、牛膝、白芥子，生黄芪改50g,加枇杷叶isg,杳仁15g,山慈菇15g,露蜂房15g,生地黄20g,制龟甲15g,知母、黄柏各12g。14帖，煎服法如前。

2018年9月3日三诊：症情平稳，8月6日心脏超声示：①左室壁整体收缩减弱，收缩功能降低；②左心扩大(左房前后径43mm,左室舒张末径57mm)、室间隔10mm,LVEF28%;③二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣轻度反流；④心包积液(少-中量)有减。

自诉夜寐欠安，难以人睡，夜尿2～3次。舌淡，苔薄白，脉弦弱沉。

守8月13日方，去枇杷叶、杏仁、生地黄、制龟甲，加莒蒲15g,天竺黄15g,首乌藤(夜交藤)20g,琥珀粉(包)6g。14帖，煎服法如前。另加归脾丸3瓶，40粒/次，人煎；天王补心丸2瓶，每晚28粒，吞服。

2018年9月13日四诊：近日胸闷稍有反复，夜间可平卧，胃纳可，二便调，夜寐5～6小时，夜尿2～3次。舌淡红，苔薄黄少，脉弦细弱。

守9月3日方，去金银花、车前子，加桑螵蛸15g,金樱子30g。14帖，另加归脾丸、天王补心丸，煎服法如前。

10月15日心脏超声示：LVEF58%,左室舒张末期内径48mm,左室收缩末期内径34mm,心脏大小、结构未见明显异常，左室舒张功能减退，收缩功能正常。

【按】本案患者乃心肾阳衰兼有气滞血瘀之象，故以强心饮、补阳还五汤、血府逐瘀汤合方加减，使心肾之阳得补，气血得调，同时以升麻、金银花、夏枯草、半枝莲解毒消炎，车前子、白芥子、葶苈子化痰利水；二诊酌加黄芪以益气，生地黄、制龟甲、知柏益肾坚阴，使阴阳相引；三诊加葛蒲、天竺黄、夜交藤、琥珀粉合归脾丸、天王补心九助眠养心，以安心神；四诊加桑螵蛸、金樱子固肾缩尿以制兼证；五诊以瓜萎、薤白通阳，托举大气以改善心功能。本案虽病机错杂，但严世芸处方杂中有序，寒热同调，五脏兼治，故能取效甚捷。

(二)辨虚实兼夹，不执一方——治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病

1.基本病机：本虚标实

冠心病可划入中医的“心痹”或“胸痹”的范畴。痹者，不通之义。分析病机不外虚实两端，有因实而胸阳心脉痹阻，有因虚而血滞胸阳不振。具体而言，实者又有气滞、血瘀、痰浊之分，虚者也有阴虚、阳虚、气阴两虚之别，且多兼夹而病。治疗也当据证灵活加减，未可执一方而通治其病。

(1)实证：胸痹发病离不开痰、瘀、寒、气滞。凡胸痹之属于实证者，多见于身体壮实或病起不久的患者，治疗以祛实通脉、舒展胸阳为主。

气滞：气滞上焦，胸阳失展。临床表现以胸闷为主，或伴有得嗳气、矢气则舒，时欲叹息，脘胀等症，气滞重者可有胸隐痛而不固定，苔薄白，脉细弦。治疗用瓜蒌、薤白、郁金、丹参。胸闷重者可另加枳壳，兼有一些寒象者加桂枝，此外沉香粉也可酌情选用。

痰；痰浊闭阻心脉，胸阳失展。临床又有痰饮、痰浊、痰火、风痰之别。①痰饮：胸闷重，胸痛轻，咳唾痰涎，苔白腻，脉滑；兼湿者，可见口黏、纳呆，倦怠，便或软。治疗用枳实、瓜萎、薤白头、半夏、茯苓，或可合用苓桂术甘汤之类。②痰浊：胸闷为主，或兼胸痛，痰黏，白腻带干，或淡黄腻；若痰稠，色或黄，大便偏干，苔腻而干，或黄腻，是为痰热。治疗用竹茹、枳实、茯苓、半夏、陈皮、甘草、瓜萎，痰热者加黄连。③痰火；胸闷为主，或兼胸痛，痰黄稠厚，心烦，口干，大便干，苔薄黄腻或黄腻或白腻而干，脉滑数。治疗用枳实、瓜萎、郁金、茯苓，海浮石、海蛤壳，黄连。④风痰；舌红或兼有中风后遗症，苔腻。治疗可据病情选用天南星、菖蒲、天竺黄、竹沥、生姜汁、川贝母、枳实、瓜蒌、半夏、茯苓，石滚痰丸等。

此外，若痰与寒合，痹阻胸阳，闷痛明显者，可予瓜萎薤白桂枝汤；必要时可参入细辛、乌头之类；若痰气交阻，又当增入郁金、厚朴、枳实之类。

瘀：瘀血痹阻，心脉不通。临床表现以胸痛为主，疼如刺，甚或彻背，面色灰黄，舌有瘀斑或舌质黯，舌下青筋，重者舌质青紫，面色灰黑，脉细弦或涩，即《证治准绳》中所谓的死血心痛。治疗用丹参，当归、川芎、郁金，血瘀较重者加桃仁、红花、赤芍，或与当归四逆汤合用；瘀较久者，加虫类搜剔，如土鳖虫、全蝎等；胸痛剧者，加乳香、没药、失笑散、细辛等。

血瘀证常与气滞、痰浊等症并见。①气滞血瘀；根据胸痛、胸闷的程度和性质，以及有关的症状表现，判断气滞、血瘀孰轻孰重，抑或并重。治疗时，以气滞为主，兼有血瘀，按气滞用药，适当加些活血药(活血不能太重),如选用当归、红花、益母草、泽兰叶、丹参、赤芍等养血活血之品，必要时可参入柏子仁、淮小麦等养心之品。血瘀重而气滞轻者，可按血瘀用药，加土鳖虫、莪术等，与瓜萎、薤白、郁金、枳壳等理气药同用。②血瘀夹痰浊：临床可表现为胸闷，多吐痰沫，胸痛固定，或痛如刺，舌边青黑或瘀斑，苔白腻或厚。治疗以治痰浊方药合桃红四物汤加土鳖虫，但临床辨证还须分清痰、瘀的主次轻重，然后遣方用药。

寒凝血脉：胸背疼痛较剧而冷，或见口唇青紫，苔白。究其病因病机，一为浊阴上占清阳之位，阴霾蔽空，抑遏阳气；一为寒客胸旷，阳不胜寒，心脉凝泣。前者治当宣泄浊阴以通阳，药取桂枝、细辛、生姜、附子合瓜蒌皮、薤白头等滑利气机之品；后者当可取乌头、附子、荜茭、高良姜之类。对于寒邪凝脉，在临床上当须注意与阳虚生寒之证的区别，用药也有不同。

此外，痰、瘀、气滞三者相兼为痛，临床并不少见，也应辨清主次轻重，方可用药。需要提及的是，目前治疗胸痹，因受西医某种理论的影响，临床弃辨证而偏执于化瘀者不少，投药亦不分轻重，这样恐不恰当。

(2)虚证：胸痹虚证临床多见，究其原因，其病多发于中老年，经所谓“年四十而阴气自半",体质已弱，加之本病每迁延日久，故易罹虚证，治疗也宜扶正补虚、振奋胸阳为主。

心气虚：心气不足，血滞心脉，胸阳不展。临床表现以胸闷隐痛、气短等症每自动而引发为其特征，心悸且慌，倦怠乏力，面色白，或易汗出，舌淡红肿，苔薄，脉虚细缓等症。治疗用党参、黄芪、白术、茯苓、甘草、黄精等为主。在心气虚的胸痹中，常可兼见脾气虚、肺气虚，或伴见中气不足等症，治疗时必须兼顾，参苓白术散，生脉散，补中益气汤等方均可灵活选用。

心阳虚：临床亦颇多见。一般的心阳虚，除可见心气虚的症状外，更可出现背冷畏寒、手足欠温、唇舌青紫、心胸疼痛阵作，舌淡润或淡白，脉沉细或微，临床进一步发展则可见心肾阳虚之证，如四肢不温，畏寒加重，气息短促，面足浮肿，心胸疼痛较重。心阳虚除选取治心气虚的药物外，还宜加用桂枝、附子、干姜、炙甘草之类；心肾阳虚之胸痹可更用仙茅，淫羊藿、补骨脂、肉苁蓉、肉桂、鹿角片(或鹿角胶)等；浮肿者可取济生肾气丸、五苓散，真武汤之类。阳虚之胸痹常见寒胜，浊阴痹阻心脉，故作心胸疼痛。止痛除用乌头、细辛等品之外，可更加赤石脂，以护敛阳气。阳虚之胸痹，平时调理，则应据阴阳互根、阳虚及阴、“善治阳者，必于阴中求阳”等理论，用右归丸之类调治。

心血虚：临床除面色萎而无华、心悸、失眠等症之外，由血虚心脉失养，亦常见心胸隐隐作痛，痛势较缓，这与瘀血痹阻心脉的疼痛不同。常用治法宜益气而养心血，药如当归、黄芪、川芎、白芍等；若脾运尚健者，可用熟地黄，甚至重用。此外，丹参、仙鹤草、益母草、功劳叶等也属常用。血虚而心神失养，又可配合归脾汤之类。平时调理可常服十全大补丸。

心阴虚：心阴不足，血稠行涩，心脉失畅。临床表现胸闷，动则胸痛胸闷加重，心悸，面色正常或面红升火颊红，自觉内热，盗汗、口干；热象明显者，兼见咽干而痛、但红不肿，心烦不得卧，便艰，低热等症，舌红或绛、少津，苔薄或剥，甚或舌光红而干，脉细数。常用北沙参、麦冬，五味子、玄参。若兼见热象，不重者加牡丹皮、地骨皮、白薇、鳖甲；重者可加生地黄、赤芍、黄连、知母等，去五味子。心阴虚心火旺者可合导赤散、朱砂安神丸等；老年衰弱，肾水亏乏，胸痛、腰膝酸楚、耳鸣耳聋、足跟痛，当合六味、左归之意；五心烦热、升火颧红，当滋水济木，以制阳光，常取知柏八味丸、大补阴丸等；阴虚内热，胸中灼痛，则可更加蒲黄、木通。心阴虚、心神不宁者，天王补心丹可以常服。

气阴两虚：临床表现胸闷痛，心悸且慌，气短乏力，心烦，时有升火，口干，舌红胖、苔薄，或淡红胖、少苔，脉虚细带数。临床辨证，尚须分别气虚为主，兼有阴虚，抑或阴虚为主，兼有气虚。常用党参、沙参、麦冬、黄芪。临床未见明显胸闷胸痛者可加五味子，但若胸闷，胸痛、气短等症因动而作，则五味子不在禁忌。

根据气虚、阴虚的主次，治疗用药还应灵活化裁。

胸痹虚证，治疗当应补益。不可片面理解胸痹之“痹”字，以为“痹”者不通之义，对于补法，讳忌莫深，唯恐加重壅塞。须知因虚也可导致心脉痹阻，而辨证施补，正是通痹图本之法。如若但知理气、活血、化痰以通脉一法，则于胸痹虚证之治是十分不利的。当然，对于胸痹虚证在运用补法的情况下，适当选用一些通脉之品也是必要的，兼顾其标，于治疗疾病也是有利的。冠心病每多本虚标实，治用通补是十分重要的大法。

目前临床中，不少冠心患者或某些医生把冠心苏合丸、麝香保心丸等芳香通窍的成药作为冠心病的日常用药，每日服用，但久之必致辛香耗伤正气，于虚证更是不相宜的，应当纠正。

(3)兼夹证：前面所述，是冠心病辨证的典型证候，而临床所见，常常是这些典型证候之间相互兼夹，严世芸将其归纳为以下8种。

①心气虚夹气滞：临床可见心气虚的症状，伴有胸闷作胀、嗳气、腹胀、得矢气则舒等症。治疗当于补心气中加入调理气机之品，如太子参、白术、甘草、香附、郁金、枳实等，辨证而用。

②心气虚夹血瘀：临床可见心气虚及血瘀之证。治疗宜于补心气中合桃红四物汤之类，养血活血。活血药不能用得太重，也不宜用破血药，避免伤正。

③心气虚夹痰浊：临床可见心气虚之证，伴有胸闷多痰，苔白腻或白滑，或淡黄腻。治疗时，补心气的药应选择平和轻补之品，如太子参、白术、甘草之类，以后再视服药后的反应，考虑是否加重补气之力；痰浊用药如瓜蒌，薤白。二陈、温胆之类。如见有心阳虚、痰热等表现时，用药也须随之加减。

④心阴虚夹气滞：临床可见心阴虚的症状，兼胸闷、嗳气、腹胀等症。治疗用针对心阴虚的方药，合理气之品，但理气药忌温燥，瓜蒌、郁金、枳实、预知子，绿萼梅、玫瑰花、合欢花、金铃子、延胡索等，可供选用。

⑤心阴虚夹血瘀：临床可见心阴虚的症状，兼胸痛固定而较剧，面色灰滞，舌质青紫，瘀斑等。治疗：用心阴虚的方药，合活血之品，轻者可用泽兰、益母草等，一般可选用赤芍、丹参、桃仁、红花之类。

⑥心阴虚夹痰热：临床可见心阴虚的症状，兼苔黄腻、白腻而干，胸闷多痰等症。治疗宜以治心阴虚的方药合黄连温胆汤去半夏，加瓜萎、海蛤粉等。

⑦阴虚痰饮者：即冠心病兼有慢性支气管炎，本证治疗颇费周章。特别是舌红伤阴，甚或舌光红，痰稀而多，用药棘手。治疗可用沙参、麦冬、半夏、淮小麦、炒酸枣仁、金匮肾气丸等。

⑧气阴两虚夹痰浊：临床可见气阴两虚兼有相关症状，如气阴两虚夹气滞，气阴两虚夹血瘀，治疗用药可综合上述心阴虚、心气虚兼夹症的治疗原则，立方遣药。

总之，冠心病是一种慢性疾病，临床变化多端，必须详察细辨，灵活用药。治疗冠心病在于阻止其进一步发展，着眼于远期疗效，不能随心所欲，图一时之快。

2.治疗大法：急则芳香温通，缓则通补兼施

胸痹心痛发作较甚时多以治标为主。为求速效，首选芳香温通剂作临时治疗，继之可按辨证选用活血化瘀或(和)宣痹通阳剂以控制其反复发作。症状缓解或控制后，欲图巩固，或胸痛不甚而伴心悸、气短等其他症状者，则以通补兼施为宜。

3.简验方

(1)心绞痛发作期：若以胸闷为主症，多予宣痹通阳方药，常取瓜萎薤白半夏汤加减。以瓜萎皮15g、薤白头10g、半夏12g、桂枝12g为基本方药，酌加当归、红花、郁金、丹参等和络理气之品。痰浊化热而见痰热证候者多用黄连温胆汤加减。若以胸痛为主症，多以益气活血化瘀为主，常选用补阳还五汤加减。基本方为生黄芪30g,桃仁12g,酸枣仁12g,川芎12g,当归12g,地龙12g,土鳖虫12g。如兼见寒凝或阳虚证候，当选加通阳或温阳之品，如桂枝、淫羊藿，细辛、附子等药同用。临床上胸闷、胸痛往往并见，因此多将以上治法配合应用。

(2)心绞痛改善或缓解期：治疗应该标本兼顾，通补兼施，按辨证或以补为主，或以通为主，相互兼顾，灵活变化。冠心病患者随病程延长，也可逐渐发展到心肾阳虚，应用温补心肾阳气之品，佐以辨证加减，经过多年大量临床验证，均能收到显著疗效。常用温补心肾阳气方药，淫羊藿20g,补骨脂12g,熟地黄20g,鹿角片10g,山萸肉12g,附子10g,猪苓15g,茯苓15g,白术15g,白芍15g。

(3)冠心病心律失常

①温肾助阳、活血通络；用于冠心病缓慢型心律失常。常见心慌胸痛，心胸憋闷，气短息促，头晕乏力，畏寒肢冷，唇色紫暗，舌体胖嫩，舌质淡红，脉沉细、迟或结代。基本方为附子12g,细辛6g,淫羊藿20g,补骨脂12g,生地黄20g,熟地黄20g,鹿角片10g,女贞子12g,生黄芪30g,桃仁12g,川芎12g,当归12g,地龙12g,土鳖虫12g。方中附子、淫羊藿、鹿角片温阳补肾，散寒通脉；脾为后天之本，肾阳虚可累及脾阳，加入黄芪补益脾气、温运脾阳，兼补心气；佐以川芎、地龙、土鳖虫、桃仁活血化瘀，标本兼顾；同时注意阴阳互补，故加生地黄、熟地黄、女贞子、当归补血养阴。诸药合用，使肾阳得复，心阳旺盛，气血流通，心有所养，则悸痛自止。

②滋阴补肾、活血复脉：用于冠心病快速型心律失常。常见心慌心烦，胸痛阵作，胸闷气短，口干盗汗，腰酸乏力，头晕耳鸣，舌质暗红，少苔或无苔，脉细数、促或疾。基本方为炙甘草20g,麦冬12g,阿胶(烊化)9g,生地黄20g,熟地黄20g,麻仁12g,桂枝12g,苦参15g,桑寄生30g,何首乌20g,黄精15g,桃仁12g,酸枣仁12g,川芎12g,当归12g,地龙12g,土鳖虫12g。方中炙甘草汤益气养阴复脉，何首乌、黄精滋阴补肾，桃仁、川芎、当归、地龙、土鳖虫活血化瘀、通络止痛，苦参、酸枣仁清心安神。临床用药应始终注意补不助邪、补之能受方可，以上诸药配伍，滋肾济心、祛瘀通络，使肾阴得复，心血渐充，则心能自守，神能自安，悸忡能除。

4.病案举例

成某，男，61岁。2010年12月27日初诊。

主诉：心慌胸闷伴双下肢浮肿2年余。

患者有高血压史20余年，血压浮动在120～200/90～120mmHg,用药后控制在150～160/80～90mmHg。有2型糖尿病史，平时空腹血糖7～8mmolL,餐后2小时血糖9～10mmol/L。有脂肪肝病史。

冠脉造影示：血管较细小，中段60%狭窄。动脉超声示：左侧颈总动脉硬化伴斑块形成，双侧下肢动脉伴斑块形成。心电图示：窦性心动过缓。心脏超声示：左心增大伴左室舒张功能降低；主动脉瓣钙化；主动脉硬化。

刻下：心前区隐痛不适，自觉乏力，精神欠佳，背部怕冷，双下肢中、重度浮肿，动则气短，胃纳尚可，夜寐安，大便通畅。舌淡红，苔白腻，脉缓。

中医诊断：胸痹；证属阳气不足。

治法：补肾通脉、温阳利水、益气活血。

处方与用法：瓜蒌皮15g,薤白头12g,桂枝12g,附子12g,猪苓、茯苓各15g,白术、白芍各15g,淫羊藿20g,鹿角片9g,补骨脂12g,坎照1条，车前子20g,熟地黄20g,生黄芪30g,桃仁12g,川芎12g,土鳖虫12g,生蒲黄(包)15g,葛根15g,骨碎补15g,天麻15g,钩藤15g,珍珠母40g(先煎),细辛9g,延胡索20g。14剂，水煎服。

2011年1月10日二诊：胸闷气短改善，下肢浮肿减，心悸感偶作，畏寒感改善。血压水平仍有波动，140～150/90～100mmHg。舌质淡红，苔白腻，脉弦。

处方：前方去瓜蒌皮、薤白头、细辛，加米仁根20g,生龙骨、生牡蛎各40g,扦扞活20g。14帖，水煎服。另予天王补心丸2瓶。

【按】患者年过花甲，脏腑元气渐衰，加之久病耗损，正气尤为不足，神疲乏力；气虚推动无力，气血瘀阻，心脉不畅，心前区隐痛不适；心肾阳虚，畏寒怕冷，水饮停留，失于温化，流溢肌肤，下肢浮肿；肾不纳气，动则气短。舌脉均为阳气不足之象。一方面元气不足、心肾阳虚，一方面血瘀水停。治疗当补虚泻实，要兼顾补肾培元、益气活血、温阳化饮等方面，方选瓜萎薤白桂枝汤温阳通脉、真武汤温阳利水、补阳还五汤益气活血，再行加减出入。以附子、淫羊藿、鹿角片、补骨脂、骨碎补、坎悉温补肾阳，瓜蒌皮、薤白头、桂枝通阳化痰，白术。猪苓、茯苓、车前子健脾利水，黄芪、桃仁、川芎、土鳖虫、生蒲黄、延胡索益气活血，又针对患者血压控制不稳，以天麻、钩藤、珍珠母等平肝潜阳之药，标本兼顾，虚实同治。二诊时，胸闷、心悸、气短、畏寒、水肿诸症皆减，唯血压仍有波动，故减瓜萎皮、薤白头、细辛，加生龙骨、牡蛎增强平肝潜阳之效，来仁根利水化湿。针对此类病程久长、症状虚实夹杂的病例，严世芸主张治疗上应诸法并施、虚实同理、标本兼顾，随证出入坚持治疗，缓缓图之，方能取得良效。

(三)祛实通脉不伤正，扶正补虚不碍邪——治疗急性心肌梗死

1,基本病机：本虚标实

心肌梗死的病机是本虚标实，其本虚可以是阳虚、气虚，也可以是阴虚、阴阳两虚，甚至阳微阴竭、心阳外越。不能只强调阳虚而忽视阴虚。其标实不仅是痰、饮。也可以是气滞、血瘀，同时又有兼热兼寒的不同。还须指出，标本之间是相互影响的。例如，阳虚及阴、阴虚及阳的病理变化在心肌梗死的发展过程中并不少见；又如痰浊可以引起或加重气滞血瘀，痰瘀可以互结；阴虚与痰热常常互见，痰热也易于伤阴；阳虚则与寒痰、寒饮常常互见，寒痰、痰饮又易于损伤阳气等。治疗急性心肌梗死必须强调辨证施治，它比一般协定处方的效果要好。只要抓住“阴”(阴虚)、"阳"(阳虚)、“痰”(分寒热)、“瘀”(因气或因邪)四个字及心气虚弱，心脉痹阻、胸阳不展等基本病机，然后结合病情进行分辨，就易于掌握了。

2.治疗大法：祛实通脉不伤正，扶正补虚不碍邪

(1)补和通的问题：急性心肌梗死，因其本虚，所以要补；因其心脉痹阻，所以要通。临床上必须根据病情的标本虚实、轻重缓急，而兼顾通补。如果临床表现以本虚为主，当先扶正补虚，一般多用于阳微阴竭的厥逆(寒厥、热厥)之证；若以标实为主，当先祛邪通脉。一般只用于身体壮实，虚证不明显的心肌梗死患者。同时必须注意这种方法要随疾病和治疗的发展而灵活掌握。

由于“脉不通”是心肌梗死的基本病机，所以“通”法是治疗本病的基本法则。除了阳微阴竭的厥逆证外，即使虚象显见而用补法时，也不可忘“通”字。这里强调“通”法是在重视本病是本虚标实、治宜通补的前提下提出来的，这与对心肌梗死只用活血通脉的方法不同。同时在治疗用药上应权衡邪正两方面，掌握好“祛实通脉不伤正，扶正补虚不碍邪"的原则。治疗心肌梗死的常用方药如下。

阳虚、气虚：重用党参或用红参；阳虚较明显时加用附子；苔白腻或白滑、胸闷，属痰饮或痰浊，胸阳失于宣通之证，痰浊可用半夏、天南星、莒蒲、白芥子、川厚朴等；痰饮则与真武汤、苓桂术甘汤同用，通阳可予瓜蒌，薤白、桂枝等。

阴虚：用生地黄、石斛、玉竹、生脉散(气阴虚时用生晒参，阴虚时宜用西洋参)。在选用养阴药时，不宜过于滋腻，以免助痰滞气。若兼见苔腻而干或黄腻苔等痰热症候，方选黄连温胆汤、小陷胸汤，或加入胆南星、菖蒲、天竺黄等药。若见胸闷等心阳失宣的证候，宣通阳气可酌情选择瓜萎、生姜汁之类。薤白偏温，要权衡而用。

心肌梗死乃心脉痹阻不通，活血通脉是其重要的治法，但是活血药的应用要根据病情进行选择。当归、丹参、红花、参三七、桃仁、益母草、泽兰叶等性味平和而又能活血行血养血之品，对于证属阳虚或阴虚的心肌梗死均可选用。川芎、失笑散、乳香、没药等，药性偏温，一般宜用于阳虚病例；阴虚病例可选择赤芍、牡丹皮、蒲黄等凉血活血的药物。破血药应尽量避免，以免耗伤正气。

心肌梗死中血瘀的形成与气虚、气滞、寒邪、痰湿的关系密切。气虚与痰前已提及。气滞可单独形成血瘀，也可与其他原因相并(如痰、寒)而成血瘀心脉痹阻。气滞当须行气，常用瓜蒌、薤白滑利气机，通常在阳虚病例中用降香，檀香、沉香，延胡索等；在阴虚病例中用郁金、枳壳、香附、佛手、绿萼梅等，倘因寒致瘀，疼痛明显，苔白润，脉弦紧，除用附子外，还可选用吴茱萸、生姜、细辛、川乌等。

(2)防厥防脱的问题：防厥防脱是降低心肌梗死病死率的关键，即在治疗心肌梗死的整个过程中都要警惕厥脱的发生。要注意以下几个方面：①辨阴阳之虚：无论阴虚型或阳虚型心肌梗死都可有厥脱之变，值得注意的是在心肌梗死患者中，阳虚者比阴虚者更容易发生厥脱的变化。②辨神：精神萎靡，而且日渐发展，同时烦躁不安，也要充分注意，烦躁一症可见于阴虚火动，也可见于阳虚、虚阳上(外)越。如果在烦躁气急的同时见有惊恐的目光，需防其突变。③辨气息：心肌梗死的患者大多有气短的表现，如气短之症逐渐有加重趋势，要及早采取措施，若到出现喘促之症时再来取措施，未免太晚。④辨汗：动辄汗出或自汗，也是心肌梗死的常见症状。若汗渐增多，即应着意。如汗出较多，要虑其脱变，即所谓“汗多亡阳”“津脱者汗大泄”。⑤辨疼痛：剧烈的疼痛可致厥，名曰痛厥。对于心肌梗死心绞痛较剧烈而持续不缓解者，应及时设法止痛，以防厥变。⑥辨温度：凡见四肢及鼻尖部位(素醪)温度逐渐下降时，即应及时处理，不要等到“冷”的程度，才重视。⑦辨舌苔：在心肌梗死的患者中，不少病例在发生厥脱前先有舌质渐变淡胖。舌苔变腻或滑；也有见光红而干(但常因补液而受到干扰)等变化。仔细观察舌象的变化，有助于判断邪正盛衰及病机的转归。⑧辨脉象：心肌梗死的患者出现下列脉象变化都应引起重视。脉象变细而无力，变数或变迟；脉象由匀变不匀以致出现结代脉，或者原有结代脉变得更频繁，都表示心气渐趋衰弱，病情恶化。以上变化如观察入微，及时采取措施，对防治厥脱大有裨益，使不少症情很重或合并休克的心肌梗死患者转危为安。重要的是，在治疗上既要防脱防厥，那么用药也宜于厥脱之先。

(3)通便的问题：心肌梗死患者常见便秘一症，由此而引起心搏骤停的情况并不少见，应引起注意，及时通便。心肌梗死患者的便秘有阳结、有阴结。由痰热或阴虚热结所致者，属于阳结；由阴虚液少或阳不化阴，浊阴结于大肠及气虚推动无力所致者，属于阴结。阳结便秘而虚象不显者，可先予通便去实。如属阴虚热秘或阴结便秘，则宜兼顾其虚。在阴结或阳结中均可选用生大黄，关键在组方配伍。

心肌梗死的病后尚需注意调理：心肌梗死患者进人恢复期后，如果只有心悸，而无胸闷胸痛之症，属虚证，宜以扶正为主；若有胸闷胸痛之症，治宜兼顾祛邪。心肌梗死过了急性期，病情转缓，治疗亦应缓图，具体原则是温阳而不伤阴，益气而不滞气，养阴而不滋腻，行血而不破血，行气而不破气。

3.简验方

心肌梗死稳定期则常用散剂：三七粉100g,血竭(研粉)100g,降香(研粉)70g。将三者和匀，装入中号胶囊，每次5粒，每日3次。

4.病案举例

史某，男，61岁。

主诉：反复胸痛2个月余。

有“冠心病、心功能Ⅲ级、急性前壁心肌梗死，高血压Ⅱ级、肺部感染”病史。心脏超声示：双侧颈动脉内膜增厚。

刻诊：胸痛时作，颈板，纳一般，寐易醒，大便日行一次，苔薄，舌淡红，脉细弦。证属胸阳不足，气阴亏虚，心血瘀阻之证，治以通阳开结、益气养阴、活血化瘀、通络止痛为法，方选瓜蒌薤白桂枝汤、补阳还五汤加减。

处方：瓜蒌皮15g,薤白头10g,桂枝10g,生黄芪30g,桃仁、酸枣仁各12g,川芎10g,当归15g,三棱15g,莪术15g,土鳖虫12g,鹿角片10g,生蒲黄(包)12g,细辛6g,党参12g,麦冬12g,地龙12g,茯苓15g,知母12g,黄柏12g,首乌藤(夜交藤)20g。7帖，水煎服。另三七粉100g,血竭(研粉)100g,降香(研粉)70g,和匀，装胶囊，每次5粒，每日2次。

二诊：胸痛减轻，寐渐安，偶有情绪烦躁，苔薄，舌脉同前。

前方去知母、黄柏、夜交藤。加附子12g,猪苓15g,淮小麦30g,红枣5枚，炙甘草6g,白术、白芍各15g。14帖，水煎服。

三诊：胸痛减轻，寐渐安，情绪烦躁止，苔薄，舌淡红，脉细。

次诊方去细辛、淮小麦、红枣、炙甘草，加延胡索20g,淫羊藿20g,补骨脂12g,山萸肉12g,女贞子12g。I4帖，水煎服。

药后病情稳定，诸恙均安，继续服三七粉、血竭、降香胶囊善后。

(四)益气温阳，活血化瘀，软坚散结

1.基本病机：心肾阳气亏虚为本，血瘀水泛为标的本虚标实证

心肌病根据其临床表现可将其归属于“心悸”“怔忡”“胸痹”“喘证”"水肿”等范畴。本病的发生与外邪侵袭、过度劳倦、先天不足、饮食失调有关。外邪侵袭，以温邪热毒为常见。温热毒邪自口鼻而袭人，由卫气而人营血。若邪留经脉，日久不去，必内舍于心，致心络痹阻而成本病。过度劳倦，伤及脾胃，致脾失健运，则气血生化乏源，日久必致气血亏虚、心脉失养而发本病。饮食失调，脾胃运化失司，则水湿内停，水湿聚而为痰，上扰络脉，致心络闭阻不通，亦可导致发病。病延日久，心肾阴阳失衡，心阳不振，则阳虚水泛，水饮上凌；心肾阳虚，每致膀胱气化不利，尿少、水肿；若心肾阴虚，以致水不济火，虚火妄动，上扰心神，亦可发病。

本病病位在心，亦累及肺、脾、肾等诸脏，病情严重者可发展为心阳暴脱、阴阳离绝而猝死。本病病程长，症状逐步出现并加重，临证时不仅要注意到本虚的一面，同时应该注意邪实的表现，分清虚实程度。若病变累及多个脏腑者表明虚损较重。邪实也有轻重的不同，如血瘀证表现胸痛偶发、舌质较暗为轻证，若出现舌质紫暗、胁下痞块、胸痛频发则为重证。饮邪内停，如仅在下午出现下肢浮肿为轻证，若胸腹胀满，咳唾血沫，倚息不得卧，则为重证。

2.基本治法：益气温阳，活血化瘀，软坚散结

根据病情采取急则治其标、缓则治其本或标本兼顾等治疗法则。

(1)气阴两虚、心脉失畅：症见心悸气短、头晕乏力、动则加剧，心烦失眠，舌质淡红，苔少，脉细数或结代。治法为益气养阴，宁心通脉。方用生脉饮和炙甘草汤加减。

生晒参12g,麦冬12g,五味子6g,当归12g,生地黄、熟地黄各20g,桂枝12g,白芍15g,阿胶(烊化)12g,炙甘草10g,黄精20g,生牡蛎40g,海藻15g,浙贝母(象贝母)12g,麻仁12g。

(2)气滞血瘀、心脉瘀阻：症见胸闷胸痛，痛有定处，心悸气急，舌质紫暗或有瘀斑瘀点，苔薄白，脉弦。治疗宜活血化瘀，理气通脉。方用血府逐瘀汤加减。

桃仁12g,红花6g,川芎12g,当归12g,炎乳香、没药各12g,生蒲黄12g,细辛6g,生地黄、熟地黄各20g,赤芍15g,炙甘草10g,延胡索20g,郁金12g,生牡蛎40g,海藻15g,柴胡12g.枳壳12g。

(3)心肾阳虚，水气凌心：症见心悸气急，咳喘痰多，动则加剧，倚息不得平卧，恶心纳呆、畏寒肢冷、浮肿尿少，舌淡胖、边有齿痕，苔薄白，脉沉细而数，重取无力，或虚大结代。治疗宜温阳利水，化痰平喘。方选真武汤合葶苈大枣泻肺汤加减。

附子12g,猪苓15g,茯苓15g,白术15g,白芍15g,炙甘草6g,生姜3片，葶苈子15g,桑白皮15g,红枣5枚，淫羊藿20g,补骨脂12g,鹿角片10g,泽泻15g。

由于本病病情复杂，临床上单纯虚证或实证少见，以上证型常兼夹出现，如既有气阴不足，又有血瘀及痰湿，此时应根据患者的突出主证进行辨治，并兼顾他证。

3.简验方

生黄芪、生晒参、升麻、陈皮、当归、柴胡、白术、甘草、附子、白芍、猪苓、茯苓、生牡蛎、海藻、浙贝母(象贝)、夏枯草、桃仁、酸枣仁、川芎。

该方由补中益气汤、真武汤合补阳还五汤，加软坚散结之品组成。严世芸擅长用补中益气汤治疗本病，补中益气汤补心气疗效佳，配合真武汤温阳利水，补阳还五汤益气化瘀，并加生牡蛎、海藻、象贝、夏枯草等软坚散结之品，常获显著疗效。

4.病案举例

钱某，男，79岁。2010年9月27日初诊。

主诉：反复胸闷心悸20年余。

既往有高血压史30年，最高血压至180/110mmHg。2010年4月心脏超声示(中山医院):①心尖肥厚型心肌病；②左房稍大；③主动脉钙化，主动脉窦部及升主动脉稍增宽；④轻度肺动脉高压。2010年5月Holter示(中山医院):房早4090/24h,室早342/24h,房速8/24h,房早连发21/24h,室速2/24h,由三个心动周期组成，呈多源性，ST-T改变。曾行双膝关节置换术，前列腺切除术。

刻下：稍有流涕、喷嚏，胸闷心悸轻度，平地快走则气急，双下肢浮肿，无头晕、颈项板滞，汗出甚，冬天亦多。双眼常出血，目糊，无耳鸣、腰酸、乏力。纳便可，夜寐安，无烘热。舌淡胖，苔薄白微腻，脉弦细。

西医诊断：①肥厚性心肌病；②高血压病；③心律失常。

中医诊断：心悸。

治以振奋心肾，益气活血，兼散结敛汗。予真武汤合麻黄附子细辛汤、补阳还五汤、生脉散加减。

处方：麦冬12g,五味子9g,附子12g,麻黄12g,车前子20g,柴胡12g,桃仁12g,川芎12g,生黄芪30g,土鳖虫12g,三棱、莪术各15g,海藻15g,象贝

12g,炙鳖甲15g,夏枯草15g,碧桃干15g,麻黄根15g,苦参30g,生牡蛎(先煎)30g。14帖，水煎服。

2010年10月25日二诊：外感1个月，目前已无咳嗽，咳痰、流涕、喷嚏等症状，胸闷心悸仍作，与前类似，双下肢浮肿，汗出甚，动则汗出湿衣，一天需换三件内衣，口干多饮，目糊、出血未作，纳便可，夜寐安。舌红，苔薄少。花剥，脉沉缓。

处方：前方去生牡蛎。加煅龙骨、煅牡蛎各30g,防风15g。14帖，水煎服。

2010年11月22日三诊：外感未作，动则汗出，双下肢浮肿较前减退，无明显胸闷心悸，喜叹息，纳便可，夜寐安，无盗汗。舌质暗红，苔根薄腻，舌前部剥脱，脉沉缓滑。

处方：10月25日方去碧桃干、麻黄根、煅龙骨、煅牡蛎。加生牡蛎(先煎)40g,莒蒲15g,景天三七20g,茶树根20g。14帖，水煎服。

【按】患者胸闷心悸，气急肢肿为慢性心衰之象，心肾阳虚为病机关键，肾阳虚为其根本。在水肿的治疗中，温阳利水为根本，温阳重在温补真阳，以图其本，如命火旺盛，尚可鼓动心阳，助心行血；振奋脾阳，助其健运；温煦肺金，助其宣降，且能通利血脉，助肾气化。故用附子、白术、白芍、猪苓、茯苓、车前子温肾利水，麻黄附子细辛汤振奋心阳，桂枝通阳解表，标本兼治，肾阳旺，心阳充，鼓血有力，化水于无形；然气为血之帅，气行则血行，故予生黄芪、川芎、土鳖虫、桃仁、三棱、莪术益气活血通络，助心行血；由于患者高血压病史数年，心脏超声示心尖肥厚性心肌病，心肌存在重构，严世芸往往参予辨病论治的理念，予海藻、象贝、鳖甲、夏枯草、生牡蛎软坚散结之品以防止心肌重构；汗为心之液，心阳虚，阳不敛阴，则汗出甚，故予麦冬、五味子、麻黄根、碧桃干敛阴止汗；佐以柴胡清肝经之郁热，大剂量苦参抗心律失常。二诊症情平稳，改生牡蛎为煅龙牡，加用防风加强敛汗之功。三诊诸症均减，去麻黄根、碧桃干、煅龙牡敛汗之品，加重生牡蛎用量，软坚散结不伤阴，以图缓治，另予蒿蒲、景天三七、茶树根抗心律失常。全方着眼于心肾阳气之本，辨证辨病相结合，标本兼顾。

(五)益气养心，化瘀通阳

1.基本病机：阴阳之气不相顺接

期前收缩(早搏)属中医学“心悸、怔忡”范畴。在《伤寒论》中有用益气养阴、补血复脉的炙甘草汤治心动悸、脉结代的记载，从虚施治。

脉结代一症，病因复杂，阴阳之气不相顺接是其病机特点，辨虚实是为临床辨证的关键。虚者，或心阴不足，或心阳不振，或心气亏虚，或血不养心，或气阴两亏：实者，本虚而标实，或气滞，或血瘀，或夹痰饮，或痰蒙心窍。

2.治疗大法：益气养心，化瘀通阳

凡见脉结代，总有气血不利之处，尽管其全见虚象，而无气滞血瘀之证，必须在方中适当加入行气活血之品。如早搏系由冠心病所致，当按冠心病辨证施治。如由病毒性心肌炎所致的早搏，在其早期可加用金银花、连翘、板蓝根等清热解毒、抗病毒的药物。具体治疗时常分5个基本证型，随证施治，灵活变通。

(1)心气不足，心阳不振：症见心悸气短，头晕乏力，自汗，动则易作心律失常，苔薄白，舌质淡红，脉细弱结代。若见形寒肢冷，面色咣白，或有水肿，动则气短气急，舌淡，脉沉细，则为心阳不振之证。治疗以四君子汤加黄芪，补益心气。如兼有神疲乏力、不耐疲劳、怠惰嗜睡、头晕等症，据李东垣的经验，是中气不足，清阳不升，元气不能上输于心，可用补中益气汤。如有心阳不振之证，则与真武汤合用，补心助阳。若兼见脾肾阳虚者，真武汤可与理中汤合用。

(2)心阴亏耗，气阴两虚：症见心悸易惊，心烦失眠，口干微热，五心烦热，盗汗，舌红少津而不干，属气阴两亏。治宜滋养阴血，宁心定悸，可用天王补心丹。兼有严重失眠心烦者，为有火旺之证候，可合用黄连阿胶汤。兼有肝肾阴亏的证候，如头晕、耳鸣、烦热、腰酸、遗精等，可合用知柏八味、大补阴丸、一贯煎等。气阴两虚者，可用生脉散、炙甘草汤。

(3)心虚胆怯：症见心悸、善惊易恐，遇惊则心悸，坐卧不安，少寐多梦，食少，恶闻声响，苔薄，脉细带数或虚弦、结代。治宜养心安神，镇惊定志，可用平补填心丹。如夹痰者，其苔腻，可用十味温胆汤。

(4)痰饮内停，心脉瘀阻：症见心悸，短气，胸脘痞闷，痰多，食少，眩晕，恶心，渴不欲饮，苔白腻，有饮邪则苔滑腻，脉弦滑结代。如见胸痛时作，胸闷心悸，唇甲青紫，舌质暗或瘀斑，脉涩结代，为有瘀阻之证候。治疗宜理气化痰，可用温胆汤或导痰汤，若兼便秘者可加芒硝或生川大黄。兼见失眠、烦躁、口干苦、舌红苔黄腻者(或干腻)为痰火内扰，可用黄连温胆汤。兼有饮邪者，可合苓桂术甘汤或金匮肾气丸、济生肾气丸。心脉瘀阻者可用血府逐瘀汤。临床上痰瘀常常互兼，两法当应兼用。心脉瘀阻一证，也常与上述各证相兼，治当权衡。

(5)肝郁气滞，阴阳失调：症见情志不畅，胸胁苦满。月经失调，经行腹痛，经前乳房结块胀痛，烦躁，月经前后心悸加重，苔薄，舌淡红，脉弦。若见面部时有烘热，汗出、怕冷，手足欠温，心烦，易作口舌溃疡等症，为阴阳失调之象，于更年期更为易见。治疗用逍遥散，疏肝理气，调经宁心，可与甘麦大枣汤合用。阴阳失调者，可用二仙汤合生脉散加生熟地。

其他常用方药：①酸枣仁汤，适用于各种辨证类型的心悸、失眠证。②本证中，胸闷是常见症状，苔腻者可用丹参饮或瓜萎薤白半夏汤；苔不腻者，宜用郁金、瓜蒌皮。

3.简验方

(1)苦参15g,桑寄生30g,桂枝12g,防己20g。

(2)附子9g,当归15～30g,炙甘草6~9g。

(3)党参(或北沙参)15g,麦冬9g,五味子6～9g。

其中(1)方为虚实通用之方，必要时可与(2)(3)方合用。

如兼见虚烦艰寐，可合黄连阿胶汤同用；夹痰湿者可合温胆汤、十味温胆汤、导痰汤等方；见气滞胸闷者可参人瓜萎薤白酒汤类；夹饮邪者可参入真武汤、苓桂术甘汤之类；有瘀血者可据情选入失笑散、通窍活血汤、复元活血汤等方。

临床常用的抗心律失常的中药，据严世芸的临床经验，主要有以下几种。①桑寄生：宜重用，30g以上，据实验研究，有类盐酸维拉帕米(异博定)样作用。有镇静及舒张冠脉、增加冠脉流量及抗垂体后叶素等作用。②万年青根：30g以上，有强心、抗心律失常作用。③炙甘草：20g以上。有盐皮质类固醇、糖皮质激素相似作用，抗变态反应作用，有免疫抑制作用。④苦参：15g以上，有“奎尼丁样效应”。⑤虎杖：20g以上，有抗心律失常作用。以上几味，在各种辨证类型中均可选用。⑥附子：12g以上，有强心、抗心律失常、增加冠脉流量、镇静等作用。⑦桂枝：12g以上，有温经通阳的作用。⑧黄连：6g以上。具有抗心律失常作用(黄连素)及镇静作用。以上各味，宜结合辨证选用。

4.病案举例

郭某，女，35岁。2009年11月1日初诊。

主诉：心慌反复6年余，再发数日。

既往有房性早搏病史6年余。

24小时动态心电图示：房早2317/24h,部分呈二联律，部分室内差异传导。

数日来心慌再发，登楼气短，颈项板滞，易紧张，心烦，口干。平时易感冒，纳可，寐易醒，大便日行3次。舌淡，苔薄，脉细。

西医诊断：房性早搏。

中医诊断：心悸。

治以清心安神，益气活血，通阳泻热，补益肝肾。予柴胡加龙骨牡蛎汤合补阳还五汤加减。

处方：柴胡12g,半夏12g,桂枝12g,猪苓、茯苓各15g,淡黄芩15g,炙甘草10g,生龙骨、生牡蛎各30g,制川大黄9g,生黄芪30g,桃仁、酸枣仁各12g,川芎12g,土鳖虫12g,三棱、我术各15g,地龙12g,葛根15g,淫羊藿20g,骨碎补15g,附子12g,白术、白芍各15g,苦参30g,景天三七20g,知母、黄柏各12g,首乌藤20g,远志12g。14帖，水煎服。

2009年11月23日二诊：心悸、气急均好转明显，唯药后大便增多，日行3~4次，午后肠鸣腹胀。心烦，紧张好转，然夜寐多梦，多噩梦，易外感。舌淡尖红，苔薄白，脉细。

处方：前方去景天三七。加朱砂拌灯心草5扎，佛手12g,制川大黄改6g。14帖，水煎服。另天王补心丸2瓶。

2009年12月6日三诊：心悸好转，胸闷、心烦紧张渐平，口干。夜寐仍多梦，较前好转，噩梦止。大便渐成形，日行1～2次，肠鸣已止，矢气较多，颈板，舌淡苔薄白，脉细小数。

处方：前方去骨碎补、佛手。加威灵仙18g,炙鸡内金18g,焦山楂、焦神曲各15g。14帖，水煎服。

【按】心慌为主症，当属中医心悸范畴。发病日久，正气有亏，心气不足，气虚血行不畅，心悸时发时止。劳则耗气，登楼气短；卫外不固，感冒频发。心气虚怯，虚火扰心，心神失养，心烦寐差。舌质淡、尖红，脉细，为心气不足而有虚火之象。本证患者素体不足而复有久病心悸，《伤寒明理论》谓：“其气虚者，由阳气内弱，心下空虚，正气内动而为悸也。”患者心气虚弱而虚火扰心，症见心烦寐差等症，故援引伤寒经方柴胡加龙骨牡蛎汤，以期和解少阳，通阳泻热，宁心安神，并合用益气活血、补益肝肾之剂。柴胡加桂枝牡蛎汤为严世芸临床常用之经方，细考其组成乃由大小柴胡汤、柴胡桂枝汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤等方综合加减而成。天王补心丹养心安神，亦为严世芸治疗不寐喜用之中成药。随后几诊随症进退，或加行气消痞之品，或加温阳散结之剂，从肝肾角度论治，或清或补，效果显著。其他如口腔溃疡、化脓性关节炎、溃疡性结肠炎等疑难杂症，严世芸治疗效果亦颇为显著。