(一)核心方剂

1.肾衰泻浊汤

组成：大黄15g,生黄芪30g,生牡蛎30g,槐花15g,蒲公英15g。

功效：通腑泻浊，化瘀解毒。

主治：腑气不通、痰瘀互结之慢性肾功能不全。

方解：慢性肾衰竭其病机前文已述，由此可见浊毒潴留为本病加重的重要因素，而此时浊毒之邪已不能从小便外泄，故保持肠腑通利是排毒逐邪的关键条件。方中大黄能清能下，走而不守，直达下焦肠胃，通腑泻浊，推陈致新，又可活血化瘀，通畅脉络；黄芪甘温以益元气，被尊为补药之长，可温三焦，壮脾胃，健后天之本，固先天之元，与大黄相合，一补一泻，攻补兼施，使补而不滞，泻而不伤正；牡蛎重镇，咸而微寒，守而不走，既可软坚使毒邪无所聚，便于引邪下行，又可利用收敛之性吸附毒素，利于苦寒之药发挥泻下疗效，且可制约泻药的苦寒之性，与大黄相配，一走一守，防大黄攻伐太猛，使溏而不泻、利而不伤正；蒲公英清热解毒、消肿散结、利湿通淋，加强大黄解毒之功用；槐花苦寒，凉血止血，清肝泻火，又人大肠经，引诸药至大肠，兼具佐使之用。诸药合用，畅达三焦，解毒扶正，通腑泻浊，推陈致新，活血化瘀，通畅脉络，攻补兼施，补而不滞，泻而不伤正。现代药理研究表明，大黄能刺激肠道以促进排便，降低肠道对氨基氮的吸收以减少合成尿素氮的原料，通过抑制环氧化酶代谢产物合成从而抑制血栓形成，起到防治早期肾损害的作用；亦可选择性地抑制肾小管细胞的高代谢状态，从而减轻高代谢对肾单位的损害，抑制肾小球系膜细胞生长及系膜细胞DNA、蛋白质的合成，抑制体内蛋白质的分解，使血中尿素氮和肌酐的含量降低，并促进尿素氮和肌酐随尿液排出体外等；牡蛎质重，以充分吸附肠道毒素，排出体外，使血肌酐、尿素氮降低，且牡蛎富含碳酸钙，可以降低血磷、提高血钙，以纠正肾衰竭常见的电解质紊乱；蒲公英、槐花两者合用可抗炎灭菌，降低肠道毒素，抑制肠道细菌的繁殖。

常用加减：临床使用时常配用复发丹参滴丸10丸，田七粉3g,以加强养血散瘀之力；畏寒、怕冷者加巴戟天10g,肉苁蓉10g;腹胀、恶心者加紫苏叶10g,生姜20g;痰浊症状明显者合用三仁降浊汤，瘀血阻滞明显者合用丹黄化瘀汤(自拟方)。

2.三仁降浊汤

组成：苦杏仁10g,白蔻仁10g,慧苡仁10g,法半夏10g,竹叶10g,当归20g,川芎20g,海螵蛸(乌贼骨)24g,茜草6g,何首乌30g,鱼腥草30g,威灵仙30g,青皮15g,陈皮15g,土茯苓30g。

功效：升清降浊，通阳化气，化瘀通络。

主治：气机逆乱，清浊相干之慢性肾功能不全。

方解：慢性肾衰竭的形成有“虚、瘀、湿、毒”四大基本病机，虽然概括为“脾肾亏虚为本，邪实内聚为标”,但其实质是三焦气化不利，饮食水谷不能化为津液，反转化为湿浊；气机升降失调，当升不升，当降不降，当藏不藏，当泄不泄，精微不摄而漏出，水湿不泄而滞留，酝酿成痰。亦可由于病程冗长，久病导致血脉瘀滞，即所谓“久病人络”而络阻血瘀也。方中以杏仁辛开，宣利上焦肺气，气行则湿化；白蔻仁芳香化湿，行气宽中，畅中焦之脾气；薏苡仁甘淡渗湿，利水以健脾，使湿热从下焦而去，三仁合用以通利三焦，是为君药。竹叶、鱼腥草甘寒淡渗，加强君药清热利湿之功；臣以法半夏、陈皮、土茯苓燥湿化痰，解毒除湿，和胃降逆，寓二陈汤之意；乌贼骨、茜草走血分，收敛止血，凉血化瘀，两者合用，一散一收，以奏祛瘀生新之效；威灵仙通络除湿；佐以当归、川芎、何首乌活血行气，补肾填精，润肠通便；使以青皮疏肝破气，致使补而不滞。全方攻中有补，攻补兼施，且方中以川芎行气升清阳，二陈和中降浊阴，一升一降以调畅气机。诸药合用使湿浊内化，脉络通畅，脾肾调和，清升浊降，则瘀浊可除。现代药理学指出，苦杏仁、白蔻仁、薏苡仁、法半夏、陈皮、青皮、土茯苓、威灵仙都可抗菌消炎，降低肠道毒素，抑制肠道细菌的繁殖，且白蔻仁、青皮尚有促进胃肠蠕动的作用，从而抑制毒素在肠道内被重吸收这一过程；竹叶、鱼腥草能利尿、抗炎；当归、川芎、何首鸟可以促进血红蛋白及红细胞生成，促进骨髓造血功能，从而改善肾性贫血，并能扩张血管，增加肾脏灌注量以减轻肾脏缺血。

常用加减：大便秘结者加大黄10g;胸闷、气憋者去竹叶、当归、川芎、乌贼骨、茜草，加枳壳10g,竹茹10g,丹参15g;关节痉挛疼痛者加蚕砂10g,木瓜30g,血瘀症状明显者合用丹黄化瘀汤，交替服用。

3.安肾聚精汤

组成：党参15g,丹参15g,黄芪30g,鸟不宿30g,五倍子6g,芡实30g,海螵蛸10g,桑螵蛸10g,水蛭颗粒(另冲)3g。

功效：健脾固肾，活血化瘀、祛风胜湿。

主治：脾肾亏虚，痰瘀互结之慢性肾炎或肾病综合征，不明原因的蛋白尿。

方解：慢性肾炎的病机是错综复杂的，多为本虚标实、虚实夹杂，但脾肾虚损始终是本病发生的内在基础，病情缠绵不愈，脏气变动于内。阴阳各造其偏，湿浊逗留，阻滞经络，凝精为痰，滞血为瘀，故健脾固肾、活血化瘀、祛风胜湿为治疗慢性肾炎综合征的重要法则之一。安肾聚精汤中以党参、黄芪补气健脾，芡实、五倍子、桑螵蛸、海螵蛸补肾固精；丹参、水蛭活血通络，推陈致新；并以一味鸟不宿祛风除湿解毒以祛邪，以免湿热再生，损伤脾肾。现代药理研究提示，党参可以增强机体免疫力，改善微循环以维持体内免疫系统的稳定性。黄芪可以调节肾小球疾病物质代谢的紊乱，减少尿蛋白排出量，提高血浆总蛋白及白蛋白水平，并且能保护肾小球血管内皮细胞的完整性，改善其功能，清除过多的氧自由基，抑制细胞凋亡，减轻缺血对肾脏的损伤；桑螵蛸可以提高巨噬细胞活力；水蛭可以保护和修复肾小球电荷屏障，抑制血小板聚集，调节肾脏血流量，且减少炎症因子的产生，减轻炎症因子在肾小球周围和肾小管间质的浸润；丹参多酚不仅能改善微循环、抗凝、扩血管，还能在一定程度上促进组织修复与再生，减少肾脏细胞凋亡，抑制血小板的增殖积聚，促进纤维蛋白降解，防止肾间质纤维化，提高肾小球滤过率；芡实、五倍子性平、味涩，皆可入肾经，可共同调节肾小管的重吸收功能；鸟不宿具有抗氧化、抗炎及免疫抑制双相功能。

常用加减：若水蛭过敏者，改用红花颗粒5g(分冲);反胃者，改五倍子为五味子；蛋白尿多者，加金樱子30g;腰酸、畏寒者，加巴戟天10g;口干烦躁者，加知母10g。

(二)经典对药举隅

1.乌贼骨、茜草——养血化瘀

本对药是《黄帝内经素问》所载十三方中四乌贼骨一慮茹汤的组成，该方由乌贼骨、慮茹(茜草)、雀卵、鲍鱼汁组成，该方功能益精补血、止血化瘀，主治血枯之证。本药对选取乌贼骨、慮茹二味，组配比例严格遵原方4;1,即乌贼骨四份，慮茹(茜草)一份。乌贼骨补肾益精、收敛止血并可制酸，通瘀止痛，虑茹(茜草)活血通经、化瘀止血，还可清热凉血，两药一散一敛，合用既可补虚，又能去实，共奏祛瘀生新之良效。故张锡纯评价此方，指出“其能开通者，兼以收涩；其能收涩者，兼以开通”。当代名医蒲辅周亦说“尤以乌贼骨、茜草祛瘀生新”,是应古人“气以通为补，血以和为补”之旨。不难看出，二者功效补中寓通，适宜血虚夹瘀之证治。皮持衡认为慢性肾衰竭其病机多脾肾不足，气血亏虚，且血滞毒蕴。其治宜通补并用，补肾精以充养气血，通血脉以行血滞，气机通调，蕴毒自去。因此，临床辨治常在主方药中加用乌贼骨、茜草，方如三仁降浊汤(三仁汤化裁),以宣畅降浊，祛瘀生新、助正祛邪。且现代药理研究认为乌贼骨为碱性，又富含碳酸钙，对于纠正酸中毒、低钙血症及高尿酸尤为适宜。

2.黄连、苏叶——和胃降浊

慢性肾衰竭的主要病机为脾肾衰败，毒瘀内蕴，湿浊阻遏，损伤肾体，属本虚标实之证。且瘀毒、痰饮，湿浊贯穿于慢性肾衰竭发病的始终，多因脏腑阴阳失衡或气血运行失常导致机体内的生理或病理产物不能及时排泄，致蕴结体内，化生毒邪，侵蚀血脉，伤及气血，损伤脏腑。苏叶、黄连正是为湿热浊毒所设，与慢性肾衰竭病机甚为契合。苏叶黄连汤出自薛生白《湿热病篇》,苏叶味甘辛而气芳香，入肺脾二经，辛温能散，气薄能通，上走人肺，宣上焦肺气，中开胸膈，醒脾胃，畅中焦脾气，外透于表，轻宣透邪，宣化痰饮，解郁结而利气滞。黄连味苦，入心，肝、胃、大肠经，一者能泄，清热泻火，泻心脾，消胃热，凉肝胆，清三焦，解热毒，导大肠之热；二者能燥，燥湿开郁，泻肝胆湿热，燥脾胃之湿，利大肠之浊；三者能坚，坚厚肠胃，保阴护液。二药合用，辛开苦降，苏叶辛温能散，气薄能通，味薄能泄。黄连苦寒，清热燥湿，以降胃火，一温一寒、一升一降，一阴一阳，阴阳相济，故无偏胜之弊。苏叶黄连汤用于治疗慢性肾衰竭的湿热秽浊，呕恶吐逆，具有独特的优势，尤其是治疗早中期的慢性肾衰竭效果较好。

3.桔梗、蝉蜕——御邪卫咽

肾脉络咽喉、夹舌本，急性肾炎的发生多由太阳病表邪直中少阴，邪气下扰于肾，肾失封藏，精微外泄而表现为蛋白尿、血尿亦或浮肿，或慢性肾病因咽喉不适出现病情反复和加重，故而咽喉作为肾脏的“门户”尤为重要。甘桔汤为清利咽喉第一方，用于肾病但恐甘草壅中滞水，因而改以蝉蜕为药对。方中桔梗味辛苦，性平，味厚气轻，升而能降，宣而能柔，通达三焦，可清宣肺气，祛痰利咽，又可引药上行，直达病所；蝉蜕味咸甘，性寒，禀水土之余气而生，得雨露之清气，可疏散风热，柔肝止痉，利咽开音。慢性肾病病情易反复，每因邪气深伏肾络，欲清难尽，而虫类药具有深搜细剔之效，飞者走络中气分，走者走络中血分，可谓无微不人，无坚不破，且虫类药物大多为血肉有情之品，与草木类药物相比，与人之体质更为相近，更容易被人体吸收。两者相伍，用于急性肾炎综合征，慢性肾炎急性发作或慢性肾衰竭伴上呼吸道感染，证属风热者颇为相宜，临床常合用六味地黄汤类滋肾利咽或参苓白术散肺脾双调，以防御外邪直中少阴肾经而为病。另外，本药对适量以开水冲服代茶饮，可御邪护咽。

4.苦杏仁、白豆蔻、薏苡仁—条畅气机，通达三焦

苦杏仁、白蔻仁、慧苡仁三药为伍，见于清代吴鞠通《温病条辨?湿温》中的三仁汤一方，三药合用可达宣上、畅中、利下之效。杏仁味苦辛开，宣利上焦肺气，气行则湿化；范仁芳香，性微温，具有芳香化浊、利气宽胸之效，行气宽中，畅中焦之脾气；薏苡仁味甘淡，性凉，具有淡渗利湿、疏导下焦之效，可使湿热从下焦而去。杏仁、蔻仁芳香化湿，偏于燥热，薏苡仁淡渗利湿，药性温柔平和，杏仁、蔻仁、薏苡仁相配，温凉并济，见湿可不论虚实寒热皆可应用。几药合用可使湿热之邪分走上、中、下三焦，因势利导，使湿热之邪有出路。《景岳全书》论及湿邪之病有云，“上焦不治，则水泛高原；中焦不治，则水停中脘；下焦不治，则水乱二便",故辨治湿邪，须注重湿邪在三焦的侧重。湿热之邪在慢性肾病病程中极为常见，其所致病理变化是慢性肾病多种病证的基本病机，湿热之邪在慢性肾病中多累及肺、脾、肾三脏，可弥漫上、中、下三焦，湿浊束于肺则气机宣降不利，水液代谢失司则尿少水肿；湿热浸淫于脾，脾失转输或损伤及肾，肾失开合，津液代谢障碍，湿热、湿浊内生，困阻脾胃，故在慢性肾病中论治湿热当侧重中、下二焦，取杏仁、蔻仁、薏苡仁相伍，以达芳香化湿、苦温燥湿、淡渗利下之功。