慢性肾衰竭

慢性肾衰竭发展中，“虚”“湿”“瘀”“毒”共同构成四大病理机制，四大因素相互影响，互为因果。“虚”可导致水湿停积，血行涩滞，溺毒蕴积；“湿”可阻碍血运，损伤脏腑，衍生湿毒；“瘀”则造成脏腑失养，水湿停滞，浊毒内聚；“毒”则耗损正气，留滞水湿，阻滞血运，其中以“虚”为发生、发展的根本。本病病位主要在脾肾，病性虚实夹杂，病情缠绵难愈。归纳如下。

【病机概要】

1.脾肾虚衰，多脏受累

慢性肾衰竭是由多种慢性肾病迁延不愈，病情日渐加重，导致的多脏腑、气血精液虚损，或功能异常。

2.脏气虚弱，水滞湿遏

慢性肾衰竭中“湿”即指“水湿、水气”,是肾病发展的致病因素，亦是慢性肾衰竭的病理产物。水湿产生一是因脾肾气(阳)虚损，气化无力，水湿内停；二是体虚肺气不足，感受外邪，肺失通调，水湿内停；三是脏腑亏虚，血瘀肾络，气机阻滞，水湿内停。

3.泌浊受阻，尿毒积蓄

慢性肾衰竭中“毒”指体内的代谢产物，既是慢性肾衰竭的病理产物，亦是导致生命垂危的诱发因素，谓之“尿毒”或“溺毒”。“溺毒”的产生一是由于久病致肾络瘀阻，尿毒排泄障碍；二是因脾肾衰败，三焦气化不利，体内代谢产物蓄积；三是久病水湿不愈，湿阻气机，湿聚浊留，蕴而成毒。

4.久病脏损，血络瘀阻

慢性肾衰竭病情缠绵，常导致气血运行不畅，血壅于经脉或脏腑之内，即所谓“久病人络”。究其原因有三：①因虚致瘀：因气阳虚，久而成瘀；或阳虚阴寒内生，血涩于脉络之中；又有久病营阴耗损，津液不足以载血；或阴虚内热，煎熬阴血而血液黏滞成瘀。②因水病及血：肾虚气化无力，血行涩滞成瘀。③因湿毒致瘀：脏腑功能衰退，三焦气机壅滞，聚成湿毒，相搏成瘀。

【辨证施治】

1.治虚

(I)补虚重在健脾益肾：慢性肾衰竭由多种肾病久病不愈，迁延发展而来，临床上病患常表现一派虚损之象，且以脾胃虚损为主，因此对慢性肾衰竭的补虚治疗尤当注重脾肾。临床上根据脾肾虚损偏重，遣方用药略有不同：当脾虚失运突出时，用七味白术散、补中益气汤、玉屏风散合四君子汤健运脾胃；肾为元阴、元阳之脏，故当肾气(阳)虚为主者，用金匮肾气丸、冬虫夏草制剂，或五子衍宗汤合参芪地黄汤等补肾气(阳)为主；肾气阴两虚者，用参芪地黄汤、归芪地黄汤加减益气养阴；肾阴虚者，用知柏地黄汤、六味地黄汤加减滋养肾阴；脾肾俱损者，常用补中益气汤合六味地黄汤、七味白术散合六味地黄汤、玉屏风散合六味地黄汤等脾肾双补；若为肝肾阴虚者，则用一贯煎加减滋养肝肾。

(2)补虚必调气血：慢性肾衰竭患者因久病缠绵，存在着不同程度的功能虚损，表现在气化功能不及。皮持衡认为慢性肾衰竭患者早期多有肾气不足，气化失司，久则气损及阳，阳虚则无以温煦诸脏，故在治疗慢性肾衰竭时，常在辨证论治的基础上佐用1~2味温补肾阳之品，如巴戟天、肉苁蓉、菟丝子、补骨脂、淫羊藿等温润之品，而慎用桂附等温燥之品，以防燥伤其阴。

精血是构成人体的基本物质，精气血化生与脾肾关系密切，慢性肾衰竭患者由于久病失治或误治，造成脾虚或肾虚的症状。临床上可表现一派气血亏虚之象，即所谓“肾性贫血”"低血浆蛋白血症"。精血的虚损亦加重五脏六腑的失养，致五脏功能衰败，阴阳俱损，疾病走向危笃，因此，洽疗慢性肾衰竭时要注重精血的衰与旺。根据慢性肾衰竭精血亏虚的病理特点及多年临床经验，在温补脾肾基础上提出补血养精、调和阴阳的治则。

常用十全大补汤加减：黄芪30g,党参10～15g,茯苓15～30g,白术10g,甘草6～10g,熟地黄10～20g,当归10～15g,川芎10g,丹参10～30g,肉桂6～10g(或肉桂末0.5～1,0g/d)冲服。

本方加减法：虚寒甚者，必用肉桂温肾暖脾；阳气不通，水肿甚，小便不利者，选用桂枝通阳化气；阳虚者，温补阳气宜用温润，不宜燥烈、故常用巴载天、肉苁蓉、补骨脂、菟丝子等代桂；兼阴虚者，去桂，用生地黄，太子参易党参，或加麦冬、枣皮等滋养肾阴；夹瘀者，以川芎、赤芍、丹参、茜草等1~2味活血化瘀药佐入方中：兼湿热者，加半边莲、六月雪、白花蛇舌草等清热利湿；若湿毒内聚，则加生大黄、六月雪，半边莲、灵芝，或配合“肾药Ⅲ号(院内制剂)”保留灌肠以泄浊解毒。若病以“湿”“毒”“瘀”等邪实为主，或以脏腑虚损为主时，则在辨证治疗的基础上加养血生血之品，如当归、何首乌、芍药、地黄、灵芝等，或送服十全大补丸、当归养血丸等养血生血之品。

(3)补虚宜和营护卫：慢性肾衰竭患者常因久病不愈，营卫失和，卫阳不固，腠理稀疏，不少患者表现为易出汗，易于外感。而外邪的侵扰亦是引起慢性肾衰竭病情突然加重的主要原因之一，因此调和营卫，固表御邪，对稳定病情有着重要的临床意义，临床上常用玉屏风散、黄芪五物汤、圣愈汤、补中益气汤益气护卫和营，增强患者的抗病能力；对于已受外邪袭扰者，则在疏风解表基础上加用玉屏风散，或加减人参败毒散等益气和营，疏风解表。

2.治湿

慢性肾衰竭“水湿”的停聚与脾肾气化不利密切相关，临床表现为不同程度的水肿，或腹水、胸腔积液、呕吐、苔白腻，口中异味，口黏不欲饮等，对于水湿的治疗，主张以健脾益肾为主，以期复脾肾气化之功，使脾肾健旺，水湿得以气化。只有当水湿泛滥，高度水肿者，则暂时投五苓散、实脾饮，或真武汤、附子汤温阳利水急治其标。

3.治瘀

“血瘀”存在于慢性肾衰竭之始末，其因“虚”、因“毒”、因“湿”而形成，“瘀”亦是慢性肾衰竭进展的诱发因素，因此活血化瘀势在必行，宜早期、全程应用；血瘀轻者治以和营通络，重者治以活血化瘀。具体应用如下。

(1)温经活血：温经活血，助阳化气，用于脾肾气阳虚兼有瘀血征象者，在温补脾肾基础上加用通阳活血之品，如桂枝、艾叶、川芎、肉桂等。

(2)活血利水：用于顽固性水溢明显者，取“血行水亦行”之意，如泽兰、益母草、马鞭草等。

(3)滋阴活血：用于肝肾阴亏患者，在滋养肝肾基础上加用养阴活血之品，如茜草、丹参、鸡血藤等。

(4)化瘀解毒：用于瘀毒内聚者，如生大黄，半边莲、六月雪、鸟不宿、茜草等。

(5)化瘀独行：当临床上表现以血瘀症候为主，症见顽固性血尿或蛋白尿，面色嗨暗，肌肤甲错，舌质紫黯或见瘀点瘀斑，固定腰痛，肢体麻木，闭经等。治之当以活血化瘀为主，方如桃红四物汤、血府逐瘀汤、补阳还五汤等，常配地龙、水蛭、三棱、莪术等。活血化瘀的药物选择一般据病情选用2～4味配人辨证治疗方中。

4.治毒

“毒”指慢性肾衰竭中的溺毒，为脏腑衰竭、代谢障碍产生的“内生之毒”(包括代谢产物的蓄积过多和其他内分泌激素、电解质的异常)。湿与毒常相兼，是加速脏腑虚损、阴阳失调的两大因素，故泄浊解毒，稳定机体内环境，在慢性肾衰竭治疗中尤为关键。据多年临床经验，皮持衡研制“肾药Ⅲ号”(由生大黄、生牡蛎、巴戟天、蒲公英、川芎等药物组成),用于保留灌肠或口服，效果颇佳。本方具有通腑泄浊解毒之功，主要用于慢性肾衰竭湿毒内聚的治疗。临床使用方法，当湿毒壅盛时，则用本方煎汁保留灌肠，或用本方煎剂口服，或以本方加入扶正补虚方中，以达到扶正祛邪、补而不留寇之效；当湿浊。湿毒并重，邪阻上中焦者，以三仁汤或藿朴夏苓汤合“肾药Ⅲ号”宣上启中，化湿泄浊解毒；中焦气逆，以“肾药Ⅲ号”合黄连温胆汤化湿和中，泄浊解毒。

【临证心得】

1.治本宜缓，治标当急

慢性肾衰竭患者长期久病不愈，补虚非一朝一夕所能取效，缓缓调补。渐渐振复，即所谓“治本宜缓”。湿、毒、瘀邪不同程度存在于慢性肾衰竭病程中，且病邪日渐加重，最能使病情深重，造成三焦逆乱，阴阳乖戾，危及生命，因此及时祛邪可缓解危殆，即“治标必急”。

2.泄浊解毒于始终

慢性肾衰竭主要由于脾肾虚衰，分清降浊功能丧失，一旦湿浊尿毒停留体内，则始终难于清除，且呈不断加重趋势，其一方面影响正气的振复，另一方面亦在不断加速脏腑、气血精液的耗损，病情在邪毒的肆虐下日渐严重，故清除和排出湿浊尿毒、平衡阴阳显得十分重要。由于湿浊尿毒的产生源于肾络瘀阻，肾脏气化重损，治疗势必总以振复其气化为前提，故泄浊解毒应自始至终贯穿。

3.和营化瘀贯穿全程

血行瘀滞是影响脏气振复的主要因素之一，保证充盈的气血循环是振复脏气的主要内容之一，因此，全程和营活血(化瘀)尤其重要。

4.治法交替

慢性肾衰竭病情复杂，处方用药较棘手，临床常采用交替疗法。据其正虚邪实的偏胜偏衰而采用或补泄交替，扶正祛邪；或敛散交替，摄精散邪；或养阴与温阳交替，调整阴阳；或升降交替，疏利气机。如此交替治疗常获得较满意的疗效。

5.不离风药

“风药”为能祛风、疏风、息风的一类药物，如防风、蝉衣、木蝴蝶、荆芥、钩藤、薄荷、藿香、白蒺藜、苏叶、徐长卿、地肤子、蛇床子等，慢性肾衰竭因久病精血不足和尿毒壅盛，每每诱发风证，或身痒，或手足胸动，或挛急；此外，本病湿邪缠绵难去，借以风药能胜“湿”,以助湿浊之化解。临床在辨证治疗基础上加一二味风药，可获良效。

6.参照现代药理择用方药

选择应用具有相应现代药理作用的中药，确能提高中医药临床疗效，对慢性肾衰竭也不例外。如降氮中药的择用，大黄苦泄，而且功效攻补兼施，其双重作用，最宜本病之虚实夹杂证；黄芪具有扶正益气、固表利水、托毒排脓之功效，药理实验提示其具有调节免疫、利尿、扩血管、改善蛋白尿作用，宜于本病正虚夹实之证。