(一)常用方剂

1.复方积雪草方

【组成】黄芪15～30g,积雪草15～30g,当归10～20g,桃仁10～20g,制大黄3～10g。

【用法】水煎服200mL,每日1剂。

 

【主治】肾风病，证属肾气血亏虚伴肾络瘀痹者。症见多形性红细胞尿或尿多泡沫、尿蛋白阳性，肾小球滤过率(GFR)下降，或肾病理检查示肾小球硬化或/及肾小管萎缩、肾间质纤维化≥25%,伴腰酸或痛，疲乏，夜尿增多，面浮肢肿，脉细涩，或细弦滑，舌质偏淡，可见瘀点者。

【方解】该方由李东垣的当归补血汤和《金匮要略》的下瘀血汤两张古方化裁而成，其中当归补血汤专注于补，专注于消的则有大黄、桃仁、积雪草，即《金匮要略》下瘀血汤加减，两方合用，可消补兼施，痰瘀同治。

【临床心得】此乃王永钧用治肾内微瘢积常用方，尤其适用于肾气血亏虚伴肾络瘀痹者。方中当归补血汤为补气生血代表方剂，适用于劳倦内伤，血虚气弱，方中重用黄芪补气以资化源，当归养血和营，且黄芪用量倍于当归，含阳生阴长，气旺血生之意，以助气机之“开、阖、枢”。下瘀血汤原方来自《金匮要略》,其主要方药有大黄、桃仁、魔虫，主治产后腹痛，瘀血阻滞等，其中腐虫性味咸寒、有毒，

久服对胃肠道影响较大，临床上较少应用，而积雪草在临床用治皮肤瘢痕疙瘩有良好的疗效，王永钧认为瘢痕疙瘩亦属癜积范畴，因此创新性地将下瘀血汤原方的魔虫改成积雪草，以解毒消肿，活血化瘀，经研究表明积雪草具有调节免疫、抑制瘢痕增生、抗纤维化等作用。与桃仁、大黄相须使用，则可加强行瘀消癫之力。该方既有黄芪、当归的"补",也有积雪草、桃仁、大黄的“消”,补消兼施，有助于肾络气血的调补及浊毒癜积的消散，组方严谨，经临床及实验研究证实，可有效延缓肾功能损害的进展。若兼血虚明显者，可合用四物汤，如有风湿内扰者，则常联用防己黄芪汤或雷公藤制剂加减。

附案：王永钧曾诊治一中年女性，因头晕乏力发现尿蛋白(+++),血肌酐139μmol/L,伴血压升高，肾病理提示IgA肾病(增生硬化型，其中71.88%肾小球球性及节段硬化，系膜基质中重度增多，肾小管萎缩及肾间质片状纤维化约50%,伴多灶性炎细胞浸润),降压同时并迭进益肾固肾中药，但血肌酐进行性升高至168μmol/L,且仍有头晕，乏力腰酸，尿中泡沫增多，舌淡，苔薄，脉弦细涩。王永钧诊为肾风病，气虚血瘀、风湿内扰证，以益肾养血、行瘀消藏、兼祛风湿之法，予复方积雪草方加减(生黄芪30g,当归10g,积雪草30g,桃仁10g,制大黄3g,干地黄20g,杭白芍10g,川芎15g,山药15g,金樱子10g,水煎一剂，分2次服);雷公藤多苷片，每次10mg,1日3次，饭后吞服，药后1个月，诸症若失，复查尿蛋白阴性，血肌酐89μmo/L,中药改日服一次，雷公藤多苷片服2周停2周，6个月后停服，共观察7年，尿常规正常，血肌酐一直维持在93~123μmol/L之间。

2.加减防己黄芪汤

【组成】黄芪30～60g,汉防己10～20g,炒白术10g,防风10g,当归10g,仙灵脾(淫羊藿)15g,茯苓30g。

【用法】水煎服200mL,每日1剂。

【功效】益气血，补脾肾，祛风湿。

【主治】肾风病早期，适用于慢性原发或继发性肾小球疾病，证属风湿内扰、脾肾两虚者。症见尿有泡沫，尿检有不同程度的蛋白，面浮肢肿，倦怠乏力，腰肢酸楚，自汗、易感冒，脘痞纳呆，舌淡胖、边有齿痕，苔薄白，脉细，亦有苔脉如常者。

【方解】该方以《金匮要略》防己黄芪汤去甘草，加防风、淫羊藿、茯苓、当归而成。方中除防已黄芪汤中主要药物黄芪、白术、汉防己外，还增加茯苓健脾渗湿、当归补血活血、淫羊藿温肾祛风湿。

【临床心得】此乃王永钧用治风湿扰肾之常用方，治疗肾风病证属风湿内扰、脾肾两虚者。方中仙灵脾又名淫羊藿，《本草新编》认为其“补命门而又不大热，胜于肉桂之功",朱良春亦认为“仙灵脾温而不燥，为燮理阴阳之佳品”,故王永钧临床喜用其温补肾阳，祛风湿，而防风、防已相须合用，不仅内外风通治，而且可“治肾内之风湿",其中，汉防己一味，兼可平肝风，且对肾微癜积亦有良好作用。诸药合用，可益气血、补脾肾、祛风湿。组方中去甘草，因古有“中满者，勿食甘”之言；历来医家亦有“甘草资满”之说。甘草不仅可碍湿助满，而且现代药理发现其具盐皮质激素样作用，久用可出现水钠潴留、高血压及低血钾，并可导致组织器官纤维化。在《中药大辞典》亦曾示甘草“禁用于肾脏病，高血压患者”。最新研究还发现，甘草的主要活性物质甘草酸，对肾脏的毒副作用包括类醛固酮综合征、低钾性横纹肌溶解症和急性肾功能衰竭。故王永钧在治疗肾病患者时鲜有用甘草者。

附案：王永钧曾诊治一50岁女性，有IgA肾病病史3年，曾予“火把花根片、糖皮质激素”治疗后尿检转阴，但2年后复查尿蛋白(4+),且现自觉腰酸，易疲乏，不耐作劳，目窠上微肿，如新卧起之状，舌淡胖，边有齿痕，脉细弱。当时诊为肾风病，为脾肾亏虚，风湿内扰所致，王永钧治以健脾益肾、祛风除湿之法，予加减防已黄芪汤(处方：生黄芪30g,汉防己15g,炒党参10g,炒白术10g,怀山药15g,淫羊藿15g,防风10g,茯苓30g,杜仲10g,桑寄生30g,鬼箭羽15g,豨益草15g,穿山龙30g,慧苡仁30g。I4剂，水煎服，日1剂)。2周后二诊时自觉腰酸好转，浮肿渐消，但仍时感疲乏，复查尿蛋白(+),舌淡胖，脉细。前方去杜仲、桑寄生、防风、鬼箭羽，加当归10g、金樱子10g、仙鹤草30g、红枣7枚。此方再予14剂，后复查尿检转阴，自觉无不适，守方调补1个月以固效。

3.巴黄饮

【组成I生巴豆0.1g,生大黄30g。

【用法】生巴豆去壳及衣，装胶囊，另以生大黄30g煎汁(不宜久煎),吞服巴豆胶囊。

[功效】峻逐水毒。

【主治】关格、溺毒，适用于水湿溺毒壅塞三焦之危急重症。症见尿闭、尿少，恶心呕吐、喘促、烦躁，全身水肿、脉沉紧而正气不虚者，或虚实夹杂而大小便不利，但需峻泻治标者。

【方解】该方以破积逐水之巴豆配伍泻下攻积、行瘀利水之大黄，二药合用，寒热互制，去性存用，有斩关夺门、通腑泄浊之效。

【临床心得】王永钧常以此方治疗关格、溺毒，尤其是水湿溺毒壅塞三焦之危急重症，但本方为峻猛重剂、只宜急用，当中病即止，并应适时顾护正气。王永钧曾诊治一62岁男性，夙有肾风病史5年，后因手臂外伤，肌内注射破伤风抗毒素后出现头昏不适，继而尿少尿闭，伴恶心呕吐，烦躁，面色萎黄，气促、两肺有湿啰音，下肢水肿，存在急性肾损伤伴高钾血症。经糖皮质激素、东莨菪碱及大剂量呋塞米针等西药治疗3天无效，仍尿闭，且呕吐不止，伴腹胀，喘肿，两肺湿啰音增多，舌淡质胖，苔厚腻，口有尿臭，脉沉细数。查血肌酐由702.78μmol/L升至954.72μmol/L,诊断为肾风病伴关格、溺毒，属水气凌心射肺急症(慢性肾炎，破伤风抗毒素过敏，急性肾衰竭，肺水肿，高钾血症)。王永钧仿“欲得南风，需开北牖”之法，治拟通腑泄浊法，通大便以利小便。以经验方巴黄饮加减：生巴豆0.Ig(去外壳及衣，装人胶囊),生大黄30g(后下),淡附片10g(先煎),以大黄、淡附片煎汁，吞服巴豆胶囊，并停激素等西药。患者服1剂后排出水样便共4000mL,呕吐、喘肿、烦躁明显减轻，两肺湿啰音减少，高钾血症改善，但感乏力，脉转细滑，苔仍腻，予停巴黄饮，改以益脾肾、调气血、行瘀痹方：生黄芪、惹苡仁各30g,红参6g,淡附片10g(先煎),水煎服。另吞参三七粉3g,并加用泼尼松片30mg,晨顿服。3剂后患者精神持续改善，尿量逐日增加，中药守法为治。处方：生黄芪、惹苡仁各30g,红参3g,淡附片6g(先煎),当归6g,水煎服。另吞服参三七粉3g。此肾风病伴发关格、溺毒重症，乃脏腑气化失常，浊邪壅塞三焦，正气不得升降而发为溺毒，下关上格所致，病势危殆。王永钧先以巴黄饮通腑泄浊、攻逐水湿以除危势，后以参附、芪附、芪米合方，并加用参三七、当归等中药养营血而行瘀痹，调治25天后，复查血肌酐114.92μmolL,出院。

(二)经典用药

王永钧临床用药，处方短小精炼，多则9～12味，少则2～5味，且每用一味新药，都会重温该药的四气五味、性能主治，查阅历代医家使用该药的临床经验，并了解近现代药理学家对此药物的研究结果，以保证用药的安全，有效、可控，且临床常拟小组方以加减使用。他最常用的中药组方有治水肿组方、补虚组方、行瘀消癜组方、祛风湿组方。

1.治水肿组方

王永钧对肾病兼外感水肿者，如在急性肾炎初始阶段，中医辨证属风水证者，或慢性肾小球病伴发呼吸道等急性感染，致在原有证候的基础上兼夹外邪，使肺气失于宣降，不能通调水道，下输膀胱，发生水液潴留，溢于肌肤，发为水肿者，此时多数伴有畏寒、发热、咳嗽、气促，或有疮疡、作腮、喉痹等。王水钧对其中以风寒为主者，用麻杏五皮饮，或麻附五皮饮；以风热为主者，用越婢汤或麻黄连翘赤小豆汤加减；以热毒为主者，用普济消毒饮出人。

治脾虚水肿，王永钧喜在严氏实脾饮或理中汤加附子汤基础上加减，多去甘草，重用苍术、茯苓健脾燥湿，配以少量附子以益火生土，其中苍术与附子的剂量配比以3:1较为适宜，他认为若附子剂量过大，就不是实脾而是温肾了。当水肿已消而脾虚未复时，可用单味生黄芪30g煎汁分服，或生黄芪研粉，每天10g,3次分服。

对于辨证属于肾虚水肿者，王永钧指出益肾是治疗的关键。《景岳全书》说：“所谓气化者，即肾中之气也，即阴中之火也，阴中无阳，则气不能化，所以水道不通，溢而为肿。故凡治肿者必先治水，治水者必先治气。”王永钧认为温肾化气、利尿消肿的代表方剂首推济生肾气汤，主治腰膝酸软、畏寒、小便不利、口不渴、脉沉、舌淡的水肿，若寒甚而水肿明显的，可先给真武汤，壮肾阳以制阴寒，待寒水渐退，再予济生肾气汤。若肾失封藏，精微下泄，精血暗耗，则尿液排出后必可见大量泡沫，且历久难消，若配以尿液检查，可见有较多的尿蛋白，此时宜在益肾方中增入血肉有情之品以补精血，如龟甲胶、陈阿胶等，唯肾虚证病程多长，收效亦慢，必须坚持调理，始能“渐次康复”。但内有浊毒潴留者，不用龟甲胶、阿胶类药。

2.补虚组方

虚证，尤其是肾虚，是肾脏病最常见的证候之一。有部分慢性肾脏病患者的主要(甚至是唯一的)临床表现就是尿中含有泡沫，王永钧认为这是中医谓之阴血的精微物质随尿泄漏，其病机即为肾气亏乏，封藏失职，下元不固。根据阴阳互根理论，王永钧在慢性肾病虚证的治疗上提倡固肾涩精、补益气阴(血),常用补益肾虚组方如下。

①黄芪、当归：黄芪功可补气升阳，利水消肿，生津养血，行滞通痹。张锡纯说：“为补气之功最优，故推为补药之长，而名之曰耆也。”当归具有补血调经、活血止痛、润肠通便功效。《日华子本草》谓其“主治一切风，一切血，补一切劳，破恶血，养新血及主癜癖",为补血之圣药。黄芪、当归合用，即李东垣《内外伤辨惑论》中的当归补血汤，有气血双补之功效，用于肾虚气血(阴)亏虚者。

②黄芪四物汤：即黄芪加四物汤(黄芪、当归、地黄、川芎、杭白芍)。四物汤是补血、养血的经典方剂，且组方中川芎更有“血中气药”之称，故本组方较黄芪、当归组方在补益气血上更胜一筹，尤其此方在益气养血之中具较好的活血作用，是其特点。

③黄芪二至汤：即黄芪加二至丸(黄芪、女贞子、旱莲草)。二至丸补益肝肾，滋阴止血，与黄芪相伍，则有补益肝肾气阴的效果，适用于辨证属肾虚气阴亏虚偏胜者。

④黄芪二仙汤：即黄芪加水陆二仙(黄芪、怀山药、金樱子、芡实)。山药健脾补肺、固肾益精；金樱子、芡实酸甘化阴、固肾涩精。三药与黄芪配伍，则肾气得补，精关自固。

⑤黄芪二二四汤：即黄芪合四物、二至、二仙(黄芪，当归、生地黄、川芎、杭白芍、女贞子、早莲草、金樱子、芡实、杯山药)。该方兼补肾的气血和气阴，且能固肾涩精，适用于肾气阴(血)两虚，封藏失职，精微下泄的慢性肾炎思者。

3.行瘀消藏组方

对于瘀血证的治疗，王永钧指出必须先搞清与瘀血相关的证型，不能只认标而不识本，切忌“见血治血""见瘀化瘀”,要顾及瘀血的寒热虚实属性及部位，若以瘀血程度而言，可分活血，逐瘀、消瘢三个层次进行治疗。其中行瘀消瘢组方有以下几首。

(1)加减桃红四物汤：即桃仁、红花、当归、生地黄、川芎、杭白芍。该方以活血为主，多用于血瘀轻症，以调畅血行，通和络脉，有防治结合的内涵。加减药物可选用丹参、生蒲黄、五灵脂、扦扦活、虎杖、马鞭草、泽兰等。

(2)加减下瘀血汤：此由《金匮要略》之下瘀血汤去魔虫加积雪草而组成(积雪草、桃仁、大黄)。该方以逐瘀为主，用以搜剔死血，使瘀无凝著,多用于血瘀重症，另可加减选用水蛭、地龙等。

(3)加减调荣汤：此方以调荣饮(当归、赤芍、川芎、莪术、大黄、延胡索、桑白皮，大腹皮、茯苓皮)为基础进行化裁，可选用积雪草、三棱、莪术、海藻、鳖甲等。由于久病，虚与瘀互存，故宜消补兼施，补虚消藏并行，用以软坚散积，行瘀消藏，多用于痰瘀互存，日积月累的久病患者。

4.祛风湿组方

根据王永钧的“风湿致肾病”理论，病患若遇风湿之邪内扰于肾，因“开泄”之性的风邪与“缠绵难愈”的湿邪相合，加重了肾失封藏的病理损害程度，致泡沫尿明显增多，尿蛋白往往≥1.0g/24h,甚者尚可伴有肉眼血尿，或兼见水肿、腰困重、皮肤湿疹等表现，若仍沿用固肾涩精、补益气阴(血)方药，疗效自然显著削弱，此时宜用祛风除湿主之。王永钧常用加减防已黄芪汤或防已茯苓汤为基础，并常加减如下方药。

①雷公藤制剂：药用雷公藤去二层皮的根心木质部分，成人剂量20mg/d,久煎2小时。目前其有效成分提取物雷公藤多苷片(TW)已广泛用于临床，常用剂量0.5~1.0mg/(kg-d),分3次口服，4周后根据尿蛋白改善情况逐渐减量，之后间断服药，注意观察肝功能、血常规、月经变化，如果出现异常，要及时减量或停药。

②白芍总苷胶囊(帕夫林):白芍总苷胶囊为中药白芍的提取物。白芍可养血柔肝，《本经》又言其能“除血痹，利小便”。《玉楸药解》称其“善治厥阴木郁风动之病",可知白芍亦有利于治疗内风。王永钧除用其入煎剂外，亦常用白芍总苷胶囊，但需注意部分病例在应用时有轻度腹泻、腹痛反应。所以开始用量宜小(0.6g/d,2次分服),待适应后，再逐步增大用量为宜。

③汉防己：汉防己不仅对风湿病邪有效，且对肝风(高血压)有优良作用，其主要药效成分汉防已碱，不论口服或静脉给药，均有确切的降压作用，可见汉防己是一味内外风兼治的药物，而且能抗纤维化，亦即中医所谓的癜积。因此，汉防己一药三能，契合慢性肾脏病的病机，为王永钩临床最常用药物之一。

④按中医传统理论组方，以增强祛风湿药的药效。如根据“治风先治血，血行风自灭”的传统理论，以四物或黄芪四物汤养血+祛风湿药物等。

以上组方与证候病机丝丝入扣，不仅有传统中医理、法、方、药理论的支撑，更有诸多现代药理学的研究证实其对慢性肾脏病有多层面、多环节、多靶点的治疗作用。如大黄，其有效成分能通过抑制肾小球代偿性肥大、高代谢和系膜细胞(MSC)的生长等途径，防治肾小球硬化；积雪草，其所含积雪草甙、羟基积雪草甙等，可抑制成纤维细胞增殖，防止粘连发生、缓解粘连形成，防治肾纤维化等。因此，根据王永钧总结并创新的慢性肾病证候理论，辨证选用以上组方，在临床上可收到良好的疗效。