王永钧初业中医内科，善治杂病，近四十年则专攻肾病，精于治疗各种肾系疾病，尤其对IgA肾病、肾病综合征(难治性肾病综合征)、慢性肾衰竭等进行了临床系统研究，疗效确切，活人无数，兹将辨治经验分述如下：

(一)IgA肾病的辨治

IgA肾病占我国原发性肾小球疾病的35%～55%,其临床表现多种多样，主要表现为血尿，可伴有不同程度的蛋白尿、高血压和肾脏功能受损，大约20～40%的IgA肾病患者在诊断后10～20年进展至终末期肾病。王永钧根据其病因病机特点，认为lgA肾病当属于中医“肾风”范畴。肾风一词来源于《内经》,如《素问?奇病论》谓：“有病庞然，如有水状，切其脉大紧，身无痛者，形不瘦，不能食，食少……病生在肾，名为肾风。”

1.中医证治

(1)辨证论治

①肾虚证：病机是肾气亏乏，下元不固，封藏失职，精微下泄。

主症：微量泡沫尿(尿蛋白定量<1.0g/24h)或兼有多形性红细胞尿，次症：腰酸乏力，气短懒言，易感冒，自汗/盗汗，夜尿增多，手足心热，目睛干涩，咽干咽燥。舌脉：脉细或细数，舌红或淡红，舌体胖或边有齿痕，苔薄。

治法：补益肾气，滋养肾阴(血)。

方药：参芪地黄汤干二至丸加减。常用药物：生黄芪、炒党参、女贞子、旱莲草、当归、杭白芍、干地黄、川芎、怀山药、金樱子、芡实。

②瘀痹证：病机是风邪入于少阴，使肾络伤，血外溢，进而离经之血，留瘀为患。

主症：持续性血尿(含镜下多形性红细胞尿)。次症：腰痛固定，病久(病程≥3个月),舌下脉络瘀滞，皮肤瘀斑、瘀点，肢体麻术，肌肤甲错。舌脉：脉细或涩，舌质紫暗或有瘀点瘀斑。

治法：养血络，行瘀痹，消癜积。

方药：下瘀血汤加减。常用药物：丹参、积雪草、桃仁、制大黄、莪术、淡海藻。上药均有活血消瘢作用，其中积雪草、桃仁、制大黄合用已被现代研究证实可以抑制肾纤维化。

③风湿证：病机是风湿内扰于肾，导致或加重原有的肾气亏乏，下元不固，使肾关不固，精微随尿泄漏的病理损害更趋严重。

主症：尿多泡沫(尿蛋白定量≥1.0g/24h,或兼有多形性红细胞尿),或尿蛋白定量在0.5～1.0g/24h之问，但经补肾，固肾治疗后仍乏疗效。次症：水肿，腰困、重、痛，头身/肌肉/肢节酸楚，皮肤瘙痒，恶风。舌脉：脉细滑或弦，舌苔薄腻。

治法：祛风除湿。

主方：防己黄芪汤加减。

方药：可予原辨证处方中加入汉防己、徐长卿、火把花根、青风藤、鬼箭羽、老鹳草、穿山龙等。

④肝风证：病机是肾气阴两虚而尤以阴虚偏甚，致水不涵木，肝阴匮乏，肝阳虚亢，肝气横逆，肝风内动，并使肝的“疏泄”与风的“开泄”之性进一步加重肾失封藏的病理。

主症：头晕，脉弦(血压>140/90mmHg不少于2次在非同日静息状态下所测),伴泡沫尿。次症：头痛，视物模糊，甚则黑蒙，急躁易怒，震颤，搐搦。舌脉：脉弦细或弦数，舌红苔薄或腻。

治法：平肝息风。

方药：平肝熄风汤加减，常用药物：怀牛膝、白芍、汉防已、玄参、天冬、生麦芽、女贞子、旱莲草、生龙骨，生牡蛎，并予限盐(3g/d)。或仿张锡纯石膏阿司匹林汤意，按血压水平予平肝熄风汤合氯沙坦钾片等分吞。

⑤溺毒证：是IgAN各种证候反复发生、逐步进展的最终结果。病机变化往往已由肾体而及肾用，使肾的形态固缩，肾的气化功能进一步衰减和丧失，并致尿毒素(湿浊、痰瘀、溺毒)潴留体内，出现各种虚实兼夹，阴阳错乱的复杂现象。

主症：口气或呼气时有尿臭，肾功能重度下降[GFR≤29mL/(min?1,73m2)]。

次症：纳呆、泛恶，面色不华(贫血),畏寒怕冷，形神疲惫。舌脉：脉细弱，舌淡苔腻。

治法：温补脾肾，泄浊排毒。常用核桃壳制成口服的药用活性炭吸附浊毒，温脾汤(大黄、附子、人参、干姜等)温脾肾及各类大黄制剂泄浊毒为主。

除这5个证型外，因风热、湿热、热毒所致的感冒、湿热泻、湿热淋，以及皮肤疖肿疮疡等，亦会引发或加重IgA肾病的发展，使泡沫尿或/及血尿增多，王水钧认为此时必须根据标本缓急，先予祛除。对风热上扰证，他往往用金银花、连翘、黄芩、虎杖、白茅根、芦根、蝉蜕、薄荷、蒲公英、炒牛蒡子等，以疏散风热、清上治下；对下焦湿热，王永钧则常用黄柏、白头翁、白芍、丹参、川草薛、大蓟、小蓟、白茅根、白花蛇舌草等，以清化湿热，兼安血络；对热毒疖肿疮疡，他则喜用黄连解毒汤合五味消毒饮合方(金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵、黄连、黄芩、黄柏、焦山栀)以清解热毒。

(2)辨证要点

①把握肾封藏失职的病机：尿中泡沫增多，尿检出现尿蛋白或+和尿血(包括镜下多形性红细胞尿),是肾气阴两虚的主要辨证依据。病机缘由肾气亏虚，封藏失职，使尿蛋白和红细胞等属于阴血范畴的精微物质随尿泄漏，导致气阴两伤。“气虚”与“阴伤”两者虽然存在着因果关系。但从临床诊察而言，“气虚”和“阴伤”多数是同时被发现的，有时，即使按传统辨证仅仅发现单纯的气虚或阴虚证，亦只要稍加时日，其隐伏的、相对应的阴虚或气虚证亦会随着病情的发展而逐步显现出来，这便是阴损及阳，或阳损及阴的结果。因此，IgA肾病的基础证候是肾的气阴(血)两虚证。但若肾阴虚偏盛，致水不涵木，可出现乙癸同病，肝肾阴虚，甚至肝阳上亢，可予六味地黄丸或平肝熄风汤加减；若肾气虚偏盛者，则可因火不生土，使脾虚运弱，脾肾阳虚，致水湿、痰瘀、浊毒停蓄为患。宜伍用党参、苍术，山药，茯苓、惹苡仁、淫羊藿等健脾益肾之品。

②认识风湿内扰的重要性：风湿内扰是IgA肾病进展的独立危险因素。当尿中泡沫明显增多，尿蛋白定量大于1.0g/d,或应用祛风胜湿中药获显著疗效，都是IgAN风湿内扰的证据。风湿相合，内扰于肾时，不仅加重“肾失封藏”的病机，使尿泡沫明显增多，尿蛋白及尿血加重，而且还使IgAN的病机发展，在湿的慢性化过程中，又增加了风的活动性因素，此时应及时祛风除湿，阻抑病情进展。

③重视肾活检提供的肾脏局部瘀血等微观辨证依据：肾病理发现的肾小球硬化/节段硬化，肾小球毛细血管襻闭塞、微血栓、肾小球球囊粘连、肾瘢痕形成等，多为久病后方出现的微观病理改变，尽管此时宏观的“四诊”可能无法提供显性瘀血证的辨证依据，但它们是肾脏的局部瘀血证，可作为IgAN肾络瘀痹的重要证据之一。此时中医辨证考虑久病入络，久闭成痹，治以活血消瘢为法。

④注意辨析虚中夹实等复杂证候的组合：肾气阴两虚是IgA肾病的中心证候。肾络瘀痹及风湿内扰则是IgA肾病最常见、最重要，并与肾气阴两虚证在某一阶段长期并存的合并证候。而病程中尚则可出现水不涵木，肝阳虚动之肝风证，若疾病进展，则可出现病损由肾体而及肾用，肾之气化功能进一步减损，终致浊毒潴留，当及时平肝息风、泄浊排毒等治疗。五个证候在IgA肾病中可以单独出现，但多数情况往往呈现二联、三联的复杂证候，对病情而言，联合出现的证候愈多，往往提示治疗难度愈大，如出现虚、瘀、风湿三联征，往往重于虚、瘀或虚、风湿二联征，预后亦然。而当风湿证与肝风证并存时，更易加速疾病进展。

⑤注意区分合并证候：在疾病发展过程中可能合并风热上扰或下焦湿热等证候，这些合并证候可能对IgA肾病的病情产生一定影响，应及时疏风清热或清化湿热等，但这些证候却并非IgA肾病本身的证候表现，不应由此干扰了疾病的辨治。

(二)原发性肾病综合征的辨治

原发性肾病综合征(pNS)以大量蛋白尿、低蛋白血症，或伴高脂血症及水肿为临床特征，王永钧根据《素问》“风论”“奇病论”“评热病论”等论述，结合长期临床治疗实践，认为肾病综合征(NS)系由风湿内扰于肾，使肾固有的主封藏、司开阖等职能失常所致。其病因、病机及证候，以风湿内扰证最为重要，且常伴有虚、瘀、热等表现。故辨证分为风湿气(阳)虚证、风湿阴虚证、风湿夹热证和风湿夹瘀证4型。

1.中医证治

(1)辨证论治

①风湿气(阳)虚证：以大量蛋白尿伴或不伴镜下红细胞尿，以及神疲乏力、面浮肢肿或畏寒等气(阳)虚证候为主要表现，治宜祛风化湿、益气补肾，常用方药为雷公藤制剂加黄芪防己汤加减：生黄芪、炒党参、炒白术、猪苓、茯苓、淫羊藿、金樱子、芡实、汉防已、徐长卿、雷公藤多苷片(吞)等。阳虚肢冷者亦加桂枝、附子以助气化。小便短少者可加米仁、葶苈子、车前草以渗利水湿。

②风湿阴虚证：以大量蛋白尿伴或不伴镜下红细胞尿，以及手足心热、咽燥口干等阴虚证候为主要表现，治宜祛风化湿、养阴补肾，常用方药为雷公藤制剂加大补阴煎加减：生黄芪、干地黄、知母、阿胶珠、茯苓、怀山药、牡丹皮、丹参、杜仲、怀牛膝、女贞子、旱莲草、汉防己、徐长卿、雷公藤多苷片(吞)等。

③风湿夹热证：以大量蛋白尿伴或不伴镜下红细胞尿，以及烦热口渴、胸腹痞闷等湿热证候为主要表现，治宜祛风化湿清热，常用方药为雷公藤制剂加大黄泻心合四苓散加减：黄芩、黄连、黄柏、茯苓、猪苓、泽泻、虎杖、白花蛇舌草、白茅根、汉防已、徐长卿、雷公藤多苷片(吞)等。

④风湿夹瘀证：以大量蛋白尿伴或补不伴镜下红细胞尿，以及腰痛、皮肤瘀斑、舌下脉络瘀滞，或病久、凝血时间缩短、D-二聚体升高、肾毛细血管有微血栓样物质形成等血瘀证候为主要表现，宜祛风化湿、活血化瘀，常用方药为雷公藤制剂加桃红四物汤加减：当归、赤芍、白芍、干地黄、川芎、桃仁、红花、淡海藻、炒莪术、炒三棱、益母草、水蛭粉(研吞)、汉防已、徐长卿、雷公藤多苷片(吞)等。

上述各型不是分立而存，在疾病发展过程中往往互相夹杂，如风湿证基础上合并气(阳)虚夹瘀等，用药则需要随证加减。

(2)辨证要点：以上4证型，风湿证是肾病综合征最基本和最关键的证型，几乎贯穿于整个病程，因此当祛风胜湿药治疗肾病综合征开始起效时，若尿蛋白定量

有所减少，此时切不可立即停用祛风胜湿药，而宜继续使用达2～3个月，使其有足够的疗程，方能巩固疗效。

湿热证多因复感外邪或因应用激素等引起的药源性症状所产生，所以并非本病的基本证候。肾虚证和瘀血证是肾病风湿证常见的合并证候，因此当患者出现大量泡沫尿，以风湿证为主要表现时，要结合辨证，宜配伍应用补气益肾、活血养血药物，尤其需加活血化瘀，甚至破血消瘕之品。

同时要重视肾病综合征治疗过程中药物因素对证候演变的影响，做到分阶段中西医结合辨证论治，如经渗利药，温燥药或激素类药物治疗后，患者会发生证型的阴阳转化，要及时明察，调整中医药治则，从而达到增效减毒之功。

2.中西医结合分阶段辨证论治

糖皮质激素(GC)是西医治疗原发性肾病综合征(NS)的首选药，但在GC治疗NS的过程中，机体会发生药源性阴阳转化规律，王永钧曾对100例肾病综合征患者进行过临床观察，发现在使用激素前，肾病综合征患者除大量泡沫尿外，多数有肾阳虚的表现，但在激素足量诱导阶段，药源性皮质醇的增多致患者由阳虚水泛的证候逐渐转为肾水不足、阴虚火旺证，表现为满月脸，痤疮、烘热、盗汗、多食易饥、情绪易激动、夜寐欠安等；而随着激素撤减过半量至激素维持治疗阶段，阴虚火旺证逐渐好转、消失，原先受到反馈抑制的下丘脑一垂体一肾上腺轴功能开始活跃，降低的血皮质醇开始逐步回升，但其中部分病例血皮质醇回升缓慢，水平仍低下，又可转化为肾阳虚证，表现出食欲减退、乏力、面色少华、神倦纳呆，腰酸、脉细弱等，此时有些患者可能出现病情反复。因此需要辨别证候的阴阳转化，给予分阶段的中药辨治，从而增效减毒。

王永钧在外源性皮质激素导致的阴虚火旺时，多加用滋肾养阴中药，如干地黄、女贞子。知母、地骨皮、生龟板、早莲草；在激素撤减过半出现肾阳虚时，则酌情应用温补肾阳药，如党参、白术、淫羊藿、仙茅、补骨脂、巴戟肉等。王永钓曾在激素撤减至半量时加用温补肾阳的益肾宁方(仙茅、淫羊藿、熟地黄、补骨脂、附子)治疗70例肾病综合征患者，并与不加益肾宁方的30例进行分组对照观察，结果显示益肾宁组总缓解率为68.57%,对照组总缓解率为46.67%。显示在激素撤减至半量后加用温补肾阳的益肾宁方，能够明显提高缓解率。

(三)慢性肾衰竭的辨治

慢性肾衰竭(CRF)是指各种原发或继发性慢性肾脏病持续进展，肾功能渐进性地不可逆减退，最后出现以代谢废物潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱，肾脏内分泌功能障碍为主要表现的临床综合征。王永钧认为，慢性肾衰的病理基础是肾纤维化，其病理改变以肾小球硬化、肾间质纤维化、细胞外基质积聚为主，这些病理形态学特点，符合中医有关“藏积”的认识，即肾纤维化是发生在肾脏的微型藏积。而正虚邪郁，痰瘀互结是肾微癜积的病机本质。慢性肾功能衰竭的病机演变规律往往呈“肾风一肾虚一肾痹(肾络瘀痹)一肾微癜积(体)一肾劳(用)—溺毒”,因此本病正虚邪实的病机贯穿了疾病的始终，邪实伤正，因虚致实，且虚实二者互为因果，形成恶性循环，反复发作，逐渐加重。王永钧强调CRF要早诊断、早干预，认为CRF的早中期是治疗延缓肾功能进展的关键时间，要重视纠正肾衰可逆因素(包括肾外和肾内),避免肾毒性药物的应用，在病人允许的情况下(如全身情况好、肾脏尚无明显缩小等)争取肾活检，明确肾脏局部瘀血、风湿证候的程度，为应用祛风湿、行瘀痹中药，或抗炎与免疫抑制剂提供依据。

1.中医证治

(1)辨证论治

①气阴两虚、肾络瘀痹证：可见久病、有泡沫尿(尿蛋白<1.0g/d,伴或不伴镜下红细胞尿):或肾病理见毛细血管襻闭塞、血管内血栓形成，肾小球局灶节段硬化等；或面色少华，倦怠乏力等。治宜益气养阴、活血祛瘀，常用药物有黄芪、淫羊藿、何首乌、女贞子、旱莲草、当归、川芎、桃仁、积雪草、制大黄等。

②肾虚血瘀、风湿内扰证：在前一证型基础上，或有泡沫尿增多(尿蛋白≥

1.0g/d,伴或不伴镜下红细胞尿),或肉眼血尿；或有新近加重的困乏、眩晕等；或血压、血肌酐、尿蛋白等从原先稳定的水平出现变动、升高；或病理在慢性病变基础上出现肾脏固有细胞增生及间质炎细胞浸润等表现；或曾应用祛风胜湿中药治疗有效。治宜益肾活血、祛风化湿，常用药物有黄芪、淫羊藿、当归，地黄、川芎、白芍、桃仁、制大黄、落得打、汉防已、徐长卿、鬼箭羽等。

③肾虚血瘀、浊毒内留证：有面色萎黄、恶心呕吐，食少纳呆，或口有尿臭等；查血清肌酐、尿素值升高。治宜益肾活血泄浊，常用方药有黄芪、淫羊藿、当归。川芎、丹参、桃仁、落得打，并吞服尿毒净胶囊I号、Ⅱ号等。

(2)辨证要点：王永钧认为，多数CRF病例呈气阴两虚证，并逐步发展成阴阳两虚；有的则从肾气虚进人肾阳虚，然后阳损及阴而致阴阳两虚。虽然有不同的发病和病机演变，但究其实质，CRF时机体已进入一种元阴元阳虚弱的状态，此时正气虚弱，无力卫外御邪，因而极易招致风湿、风寒、湿热等邪气的侵袭，产生各种并发病证；又因正虚气化不及，致水湿、瘀血、浊毒停蓄于内，这不仅可产生各种相应的症状和证候，而且能加速疾病进展、致“实愈实，虚愈虚”、是导致恶性循环的重要因素。因此“虚实夹杂”是CRF病机发展和证候演变的一大特征。辨析邪正虚实、标本缓急，是CRF辨证论治的关键。同时，要重视微观辨证，若发现肾病理的某些改变，如肾内微型薇积及风湿内犹的早期发现，这对尽早控制甚或逆转CRF的进展有重要意义。

(3)用药特点

①益肾消癜宜把握最佳洽疗时机，即CRF的早期。

②益肾的根本是调整肾之阴阳气血。黄芪、仙灵脾、虫草(或人工虫草);制首乌、女贞子、旱莲草；黄芪、首乌、金樱子或黄芪合四物汤加减。四组处方可加减组合运用以调整肾之阴阳气血。

③消癜散结必须痰瘀同治，大致下述方药可供借鉴：方有桂枝茯苓丸、下瘀血汤、大黄座虫丸、抵当汤(丸),代抵当丸等；药有三棱、莪术、鳖甲、海藻、水蛭、虻虫等。

④慢性肾衰竭的早、中期治疗亦可组合运用三组小处方：

益气血、补肝肾方：生黄芪、当归、制首乌、女贞子、杜仲

益气血、清湿热方：生黄芪、当归、虎杖、黄柏、白花蛇舌草

益气血、行瘀浊方：生黄芪、当归、积雪草、桃仁、制大黄

三组处方，同中有异，其中黄芪、当归，即是李东垣《内外伤辨惑论》的当归补血汤，名为补血，但黄芪用量却五倍于当归，实取阳生阴长，气旺血生之义。近代研究发现黄芪、当归能在基因转录水平促进蛋白合成，调节脂质代谢，并减轻肾脏TGF-β1的表达，减少ECM沉积，且能通过抑制肾组织单核巨噬细胞的浸润，和系膜细胞、间质成纤维细胞的转型，减轻肾脏小管间质损伤，从而对肾功能起保护作用。制首乌、虎杖、制大黄三味中药，虽有补肝肾、清湿热、行瘀浊的不同功效，但其成分分析，均含有大黄素，现知大黄素除能泻下外，尚能调节机体蛋白质和脂质代谢，抑制肾小球系膜细胞和肾小管上皮细胞的增殖，减轻残存肾单位肥大，降低残存肾组织的氧耗量及代谢，故能延缓慢性肾衰竭的进程。大黄用法为使患者每天大便保持1～2次为宜，而不以泻下为治疗目的，否则可加重营养障碍。

2.中医药多途径非创伤治疗

王永钧在辨证口服中药基础上，还常采用多途径中医药干预治疗，从多环节、多靶点治疗CRF的各类证候，并根据各用药途径的特点，专门制订各类特色方，在临床应用中取得了不错的疗效。

①尿毒净制剂(院内制剂)口服吸附泄浊：尿毒净I号主要成分是由核桃壳制成的药用活性炭，系胃肠道吸附剂，具巨大的比表面积，口服后能在胃肠道迅速扩散，使分子量较小的肌酐、尿酸等进人其孔隙，不被机体吸收而排出体外。尿毒净Ⅱ号则是以大黄为主的制剂。两者常相须使用，可改善CRF患者症状，并对血尿素氮、血肌酐、血磷水平有一定的降低作用，缓解肾衰进展。

②复方积雪草胶囊：具有抗过氧化、抗肾纤维化作用，有利于延缓肾功能减退的进程。

③降磷散：主要成分为海螵蛸，该药传统作为治湿、制酸、止血、敛疮之品，亦用治血枯、经闭、藏瘕。由于其含有80%～85%碳酸钙、6%～7%壳角质、10%～15%黏液质，因此可作为钙补充剂和磷络合剂以补钙、降磷，纠正电解质紊乱。

④中药灌肠及中药全结肠灌洗以降氮泄浊：结肠灌洗液的主要成分为大黄、牡蛎、生地榆、木香等，可通过中药结肠灌洗通腑降氮泄浊，对改善肾功能及肾性水肿有一定作用。

⑤露头热水药浴；药浴主要成分有土茯苓、木瓜、大黄等，具有一定的活血、祛风、消肿、排毒功效，临床对消除水肿，尤其是缓解尿毒症皮肤瘙痒症疗效佳。