丁樱擅长运用中医药治疗儿科疑难病症，尤其对儿童肾脏风湿免疫性疾病有深人研究。针对儿童难治性肾病、狼疮性肾炎等肾脏疾病，采用"扶正祛邪，序贯辨治”的中医辨证治疗体系，明显降低肾病复发率、减少药物副作用、提高缓解率；提出儿童紫癜性肾炎“热、瘀、虚”的病机特点，研制了清热止血颗粒、肾必宁颗粒、梅连散等院内制剂，创立了中医阶梯治疗方案，经RCT研究验证了其临床疗效；既善用经方，又巧融当代新知，践行“简、便、效、廉”的临诊原则，得到了患儿、家长及社会的广泛认可。兹介绍如下。

(一)小儿肾病综合征

肾病综合征(NS)是由于多种病因造成大量血浆蛋白从尿中丢失而出现的一种临床综合征，主要特点是大量蛋白尿、低白蛋白血症、高脂血症和不同程度的水肿。NS可分为原发性、继发性和先天性三种类型，而原发性肾病综合征(PNS)约占小儿NS的90%。口服糖皮质激素是PNS的一线治疗方法，80%～90%的患儿运用激素初治可获得完全缓解。但有76%~93%的患儿复发，且其中45%～50%表现为频复发或激素依赖。长期的激素治疗可致患者出现肥胖、骨质疏松、高血压、糖尿病、生长抑制、白内障等，临床常联合免疫抑制剂来减少肾病的反复，然而免疫抑制剂又可能带来更多、更严重的副作用。

1.病因病机

(1)本虚标实：本病病机本质为本虚标实，正气虚弱为本，邪实蕴郁为标。正虚是指气虚、阳虚、阴虚或气阴两虚，脏腑辨证表现为肺脾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚等，此为病之本；邪实是指外感或水湿、湿热、瘀血及湿浊等病理产物，此为病之标。在本病不同阶段，标本虚实主次不一，在水肿期，多本虚标实兼夹；水肿消退后，则以本虚为主。本虚与标实之间是相互影响、相互作用的，若正虚于内，则易感外邪、水湿、湿热、瘀血及湿浊等邪实，可谓“因虚致实”;邪实反过来又可进一步耗伤脏腑功能，使正气更虚，从而表现出虚实寒热错杂、病情反复、迁延不愈的临床特点，此恶性循环在难治性肾病综合征中更为突出。

(2)阴阳失衡：因本病病因不同、患儿体质各异、病势轻重不等、病程阶段不一，对药物反应有别，阴阳失衡贯穿本病的发生发展过程中。阳虚为本病病情演变之本始，在初期或未用激素治疗之前多为脾阳虚或脾肾阳虚；阴阳相互依存、相互制约，患病日久，可致阳损及阴而见阴虚，或足量使用激素后，助阳生热，或湿热郁久，热盛伤阴出现肝肾阴虚；病情反复发作，迁延不愈，或长期应用皮质激素后，机体受损日久，则会出现气阴两虚、阴阳两虚之证；激素停用之后，其燥热之性减轻，又会出现脾肾阳虚之证。

(3)血水相依：瘀血是导致小儿肾病综合征发病、反复及迁延不愈的重要病理因素，既为本病的病理机制，又为病理产物。本虚感受外邪、水湿，化热致瘀，而成标实之瘀，即所谓“因虚致瘀”;标实瘀血反过来又进一步耗伤正气，使正气更虚。又成疾病之本，完成了“瘀”之标本转化，从而使瘀血表现出亦标亦本的特点，临床多表现为病情反复、迁延不愈。另外瘀血可致气滞，气滞不能行水，使水液布散障碍而见水肿，而水肿致络脉阻滞又可产生瘀血，正如《金匮要略》云：“血不利则为水，水不利则病血。”可见，瘀血既是贯穿于病程始终的病理产物，为损伤人体正气的主要因素，同时又是进一步碍水阻气、使水肿形成、推动疾病发展的重要病理环节。

(4)风激水浊：风激水浊是尿浊的重要中医病机。肺为水之上源，主通调水道，若风邪夹寒或夹热袭于肌表，致肺气郁遏，失于宣降之职，上不能宣发敷布水津，下不能通调水道，致风遏水阻，风水相搏，内侵脏腑经络，外犯四肢肌肤，而发为水肿。因肺为五脏之华盖，外合皮毛，为水之上源，若六淫之邪外袭，首先犯肺；

风为百病之长，多首先由表犯肺，肺因风窒，水由风起，风激水浊，源不清则流不洁而致尿浊，责之于肺之实。

2.辨证心得

(1)辨标本主次：本病辨证首先要区别本证与标证，肾病的本证以正虚为主，可根据病史、水肿情况及全身症状来区别。

本证：①肺脾气虚者多有反复感冒史，且多因外感而诱发水肿，以面目为甚，全身以自汗出、纳呆便溏、乏力为主要症状；②脾肾阳虚则以高度浮肿为主，常伴胸腔积液、腹水，全身以神疲畏寒、四肢不温等阳虚外寒症状为主；③肝肾阴虚则多见于素体阴虚，尤其长期足量用激素之后，其水肿较轻或不肿，以面色潮红、头晕、烦躁、舌红无苔为主症；④气阴两虚多见于病程较久或反复发作或长期、反复用激素后，水肿多较轻或无浮肿，其既有易外感之气虚证，又有口干咽燥、手足心热、舌红苔少之阴虚证。

标证：①外感以感受风邪为多，以发热、恶风、咳嗽、流涕、咽红咽痛等为主症。②水湿则以明显水肿或胸腔积液、腹水为特征；湿热壅滞于上焦多见皮肤疮毒；中焦湿热以口黏口苦、口干不欲饮，脘闷纳差、苔黄腻为特点；下焦湿热多见小便短赤、灼热涩痛不利等症。③血瘀除有面色晦暗、舌色紫暗有瘀点外，可结合血液流变学检测指标来判断。④湿浊则以恶心呕吐、身重困倦、精神萎靡为主要症状。

(2)明阴阳消长：肾病综合征患儿在使用激素的不同阶段会表现出不同的阴阳失衡证候。①未用或用激素早期(2周内),患儿蛋白尿及水肿比较明显，临床多表现为阳虚，症见全身浮肿，神疲乏力，面色觥白，畏寒肢冷，腰膝酸软，小便短少不利，口淡不渴，舌质淡，苔白滑，脉沉无力。②使用足量激素2周以后或长期用激素阶段，患儿多为阴虚，症见五心烦热，面部痤疮，心烦躁扰，食欲亢进，口干舌燥，满月面容，舌质嫩红、少苔或无苔，脉细数。③激素巩固治疗期，“壮火食气"的副作用表现出来，导致气阴两虚，症见气短乏力，手足心热，自汗出，易感冒，腰膝酸软、大便稀溏，纳呆腹胀，舌质淡、有齿痕，脉沉细或细数。④激素维持治疗期，“少火生气”作用减少，又逐渐表现出气虚或阳虚证候，症见神疲倦怠，气短乏力，面色苍白，肢凉怕冷，纳呆便溏，舌淡胖，脉虚弱。

(3)从瘀辨征：肾瘀多端，临床明辨。①热邪致瘀：在本病发病初期或足量使用激素期，热邪入血，损伤脉络而致瘀，患儿多表现为浮肿，脸面部痤疮，满月脸，小便量少，大便干，舌红，舌质紫暗，苔黄，脉数。②阴虚迫血生瘀：中期或在长期服用激素过程中，阴虚生火，迫血妄行，溢于脉外而成瘀，患儿多表现为浮肿较轻，心烦易怒，口干咽燥，手足心热，或有面色潮红，痤疮，舌红苔少，舌下脉络青紫，脉细数等。③气虚致瘀：迁延不愈或激素减停过程中，阳气虚衰，无力推动血液运行，日久寒凝血滞而致血瘀，血瘀日久化水而为水肿，患儿多表现为水肿明显，下肢为甚，面白无华，神疲倦卧，小便短少不利，大便稀溏，苔白滑，舌下脉络青紫，脉沉细无力。

3.临床经验特色

(1)标本兼顾：紧扣"本虚标实"之病机，以扶正培本为主，重在益气健脾补肾，调理阴阳，同时注意配合宣肺、利水、清热、化瘀、化湿降浊等祛邪之法以治其标。①患儿表虚不固，感受风热；一是注意保护患儿，防其再外感；二是感邪之后及时治之，以防化热人里。临证以银翘散加减，解在表之邪的同时，常加黄芩清上焦之热以防其入里，如咽红较甚，予以冬凌草、玄参清热利咽。②湿热之邪每易从下焦而人，多数患儿因体虚正气不足，无力抗邪而多无症状，仅见尿道口发红。对此，一是嘱思儿平素注意清洗外阴，防湿邪侵人；二是查体时要仔细方能及时发现病情。治疗则以清热利湿为法，方选八正散加减，最喜合用知母、黄柏清下焦之湿热，使热邪清、湿邪利，往往收效较好。标本兼顾，扶正祛邪，适时予以清热、利湿、活血化瘀等治疗，方能减少其反复，使正气复，腑脏和，而取得满意疗效。

(2)平衡阴阳：在疾病不同阶段始终坚持调整阴阳平衡。①早期水肿明显阶段，治以益气温阳为主，兼以养阴，临床多以真武汤和五皮饮加减。②中期尤其是用激素之后，以养阴清热、滋阴降火的中药为主，方以知柏地黄丸、二至丸加减，汗出多者可加煅牡蛎、五味子以敛汗滋阴。③巩固治疗期，常用温肾益气养阴药，如黄芪、地黄、太子参、五昧子、枸杞子、女贞子等，治以益气养阴，主以生脉饮或六味地黄丸加减。④恢复期多以温补肾阳为主，兼以养阴，并酌加补气药，如黄芪、太子参等，常用的温阳药如菟丝子、肉苁蓉、淫羊藿、巴戟天等，其无燥热耗阴之弊，因小儿为稚阴稚阳之体，用药不可峻猛，宜选用药性平和之品，故较少用附子。常用养阴药有枸杞子，女贞子，地黄、太子参、五昧子、知母等。以此，调整阴阳，恢复机体平衡。

(3)活血化瘀：瘀血贯穿本病始终，灵活运用凉血活血，养阴活血、益气活血、温阳活血四法。①发病初期或足量使用激素期，常用凉血活血法治疗，常在水牛角、牡丹皮、地黄、茜草、蒲黄等凉血活血药的基础上加金银花、连翘、野菊花、重楼等清热解毒之品，尤以水牛角配伍乌梅，两者相得益彰，疗效倍增。②中期或在长期服用激素过程中，用养阴活血法，常在丹参，三七、益母草、桃仁、红花等活血化瘀药的基础上加地黄、麦冬、女贞子、墨旱莲、知母、黄柏等滋阴清火。③在激素维持治疗阶段，治以益气活血，在川芎、郁金、丹参、三七等活血化瘀药的基础上加生黄芪、白术、党参等益气。④迁延不愈或激素减停过程中，治以温阳活血法，在丹参、三七、姜黄、当归、红花等活血化瘀药的基础上加桑寄生、肉苁蓉、巴戟天、菟丝子等温阳之品。

(4)清源洁流：①肾病尿浊之风邪夹寒者，治宜在原辨证基础上疏风散寒，清源洁流，方用自拟疏风散寒洁流方，方中麻黄、桂枝疏风散寒防风，浮萍助君药解表散寒，桂枝温阳利水，浮萍祛表之水邪，甘草调和诸药。②风邪夹热者治宜在原辨证基础上疏风清热，清源洁流，方用自拟疏风清热洁流方，方中金银花、连翘疏风清热解毒，冬凌草、芦根清热利咽，甘草调和诸药。③风邪夹毒者治宜在原辨证基础上疏风解毒，清源洁流，方用自拟疏风解毒洁流方，方中金银花、连翘疏风清热解毒，蒲公英、射干、黄芩清热解毒利咽，甘草调和诸药。

(5)扶正祛邪，序贯辨治：①在邪实兼正虚期，应用祛邪佐扶正法，治疗的原则为宣肺利水，清热解毒活血，佐以健脾。若皮水者，应宣肺利水(佐以健脾),用防己黄芪汤合五苓散加减；外感风寒者，辛温宣肺祛风，用麻黄汤加减；外感风热者，辛凉宣肺祛风，用银翘散加减；上焦湿热者，清热解毒，五味消毒饮加减；血瘀者，在利水基础上选益母草、泽兰等利水活血药为主。②正虚邪实期，应用扶正祛邪法，治疗原则为健脾温阳，解表散邪，化浊利湿，益气活血。若脾阳虚者，予以实脾饮加减；中焦湿热，清热解毒，化浊利湿，甘露消毒丹加减；血瘀者，在补脾阳气的基础上加血中气药川芎为主。③正虚兼邪实期，予以扶正佐祛邪法，治疗原则为健脾温肾，滋阴清热，养阴活血。若肾阳虚者，温肾阳，化气行水，以真武汤加减；肝肾阴虚者，滋阴补肾，平肝潜阳，知柏地黄丸加减；气阴两虚者，益气养阴，化湿清热，六味地黄丸加黄芪；下焦湿热者，清热利湿，以八正散加减；血瘀者，因主要由阴亏内热血枯所致，故在养阴清热基础上选当归、鸡血藤等养阴血活血药为主。

(6)激素-中药，序贯治疗：本病在应用激素情况下，呈现为阳虚水泛、阴虚火旺、气阴两虚和阳气虚弱的序贯演变规律，提倡以调整阴阳失衡为目的的激素-中药序贯疗法。①阳虚水泛证，治疗以肾病方加大腹皮、猪苓、惹苡仁、桂枝加减，以温阳益气，化瘀利水；②阴虚火旺证，治疗以肾病方减少黄芪用量加女贞子、黄柏、旱莲草、砂仁加减，以滋阴清热，温肾补气，且加砂仁理气和胃以防滋阴碍胃；

③气阴两虚证治以肾病方加巴戟天加减，以益气固肾，气阴双补，其中黄芪、太子参、肉苁蓉用量宜加大，大量外源性激索对下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的抑制，使皮质醇分泌减少，此期肾阳虚最重，故重用补肾药如巴戟天、肉苁蓉等；④阳气虚弱证治以肾病方去地黄、知母，加巴戟天、白术、茯苓、砂仁，以益气温阳固肾，且临证见此期以脾肾阳虚为主，少有阴虚之象，故加用补脾之品，去滋阴之药。

4.用药特点与核心方药

(1)肾必宁颗粒(冲剂):肾必宁颗粒冲剂是丁樱团队根据中医理论，针对肾病的病因病理及证候，结合河南中医药大学第一附属医院儿科近30年治疗肾病的经验而研制的内服颗粒剂。方由黄芪、菟丝子，五味子、地黄、白花蛇舌草、甘草、水蛭组成。方中黄芪、五味子、菟丝子益气养阴、健脾补肾，以顾其本，为君；地黄辅助五味子以滋阴补肾，并可佐制黄芪、菟丝子温燥之性，具有养阴清热之功；菟丝子阴阳双补，在此有“阳中求阴”“少火生气”之意；白花蛇舌草助地黄清热，且有解毒、利湿之效；水蛭活血化瘀；甘草调和诸药。综观全方，补气养阴并举，扶正与祛邪兼顾，诸药合用，共奏健脾固肾、益气养阴、清热活血化瘀之功。

临床研究发现，在气阴两虚肾病综合征与系膜增生性肾炎发生发展过程中，中医证型只要属于气阴两虚兼湿热血瘀者，用本方治疗，不仅可获满意的临床疗效，而且可改善系膜增生这一核心组织病理变化。肾必宁颗粒(冲剂)组方及制备工艺简单、药源充足，具备成本低廉、安全有效、适应证广等多种优势，且中药混悬颗粒剂型新颖，使用方便，易为患儿及家长所接受，对于中医中药在肾病领域内推广应用其有重要的科学及经济价值，并具有良好的市场前景。

(2)肾病序贯方：丁樱临证配合激素序贯治疗创立肾病序贯方，临床颇有疗效。

肾病序贯1号方组成为生黄芪、太子参、菟丝子、桑寄生、大腹皮、猪苓、泽兰、茯苓、当归、丹参、桂枝、甘草。主治水肿脾肾阳虚证。方中诸药相伍，温中有散，利中有化，脾肾双补，血水共治，配伍严谨，共奏温阳利水之功。

肾病序贯Ⅱ号方组成为生黄芪、太子参、菟丝子、桑寄生、地黄、知母、黄柏、黄芩、女贞子、墨旱莲、当归、丹参、砂仁、甘草。主治水肿肺脾气虚证。方中诸药合用，表气得固，风邪得除，脾气健运，则水湿诸症自解，甘草和诸药，相得益彰。

肾病序贯Ⅲ号方组成为生黄芪、太子参、菟丝子、桑寄生、巴戟天、肉苁蓉、地黄、知母、当归、丹参、砂仁、甘草。主治水肿肝肾阴虚证。本方既可补肝肾之阴，又有清相火之力。

肾病序贯IV号方组成为生黄芪、太子参、菟丝子、桑寄生、白术、茯苓、巴载天、肉欢蓉、当归、丹参、甘草。主治水肿气阴两虚证。配伍精当，谨守病机，调整阴阳，共奏气阴双补之效。

(3)妙用雷公藤：激素是目前临床用于肾病综合征治疗的关键药物，而近年来，国内外大量实验和临床研究证明，雷公藤和激素的作用机制有异同之处，除了具有多种免疫抑制和非特异性抗炎作用外，亦可显著减少或消除本病患儿的尿蛋白排泄。丁樱临证发现，部分对激素敏感的肾病综合征患儿单用雷公藤即能使症状完全缓解；对激素低敏感的病例或虽疗效好、副作用难耐受的免疫介导性肾病综合征，可通过应用小剂量激素加雷公藤多苷而得到缓解；对激素依赖者，加用雷公藤治疗，有助于激素撤减。

近15年来，丁樱一直致力于探讨在儿科如何正确掌握雷公藤多苷应用剂量、疗程的问题，目前结论为：对各种原发性、继发性肾病的轻度蛋白尿者，以常规剂量Img/(kg?d)进行3个月治疗；对原发性肾病中等或大量蛋白尿者，起始剂量多用1.5mg/(kg?d),4～6周，继改为1mg/(kg?d),6~8周，后或停药，或减至0.6～0.8mg/(kg?d),维持2～3个月渐停药。

对于雷公藤不良反应的预防，丁樱提出自己的见解：第一，通过剂型改良或利用化学方法做到增效减毒；第二，用药过程中，应参考中药配伍以减毒，如加用黄精、当归、地黄可减少造血系统损害，加用菟丝子可保护性腺功能等；第三，用药开始，剂量不宜偏大，用药1~2周密切观察血常规及肝功能的变化，以后可根据病情每间隔1~2周复查；第四，用药过程中一旦出现不良反应，轻者减量或配合中药辨证治疗，重者则需尽快停药。

总之，丁樱认为以雷公藤为代表的中成药，因其确切的疗效使它在多种免疫性疾病中大显身手，是我国传统中草药中的一个瑰宝。

(二)过敏性紫瘢

过敏性紫癜(Henoch-Sch?nleinpurpura,HSP)又称为IgA血管炎(IgAV),是儿科最常见的免疫性系统性小血管炎，临床发病较急，以感受外邪或致病源后出现皮肤紫癜、关节肿痛、腹痛、便血及血尿、蛋白尿等肾脏损伤的症状为主要临床表现，属于中医学"血证”范畴，与历代医籍所论的“葡萄疫”“肌衄"“紫癜风”等病证有相似之处。其中在发病2～8周出现肾脏损害称为紫癜性肾炎。

1.病因病机

(1)湿热伏邪为夙根：湿热之邪长夏为多，而过敏性紫癜的好发时间却为秋冬两季，二者并非矛盾，而是因为湿热作为一种伏邪潜藏于人体，感邪而不即发，形成疾病的“夙根”,故提出湿热伏邪是本病重要病因之一。

小儿稚阳稚阴，卫外不固，内守不足，易感受湿热，加上HSP患儿常具有特殊的过敏体质，正气亏虚，不耐邪扰，邪藏体内，待时而发。湿热、伏邪相合，潜伏于体内。为疾病的发生埋下隐患，形成本病的夙根。湿热伏邪又易与风热、瘀血等相兼夹，困阻日久，损及气阴，最终导致本病的反复与缠绵。

(2)风邪感伏：风邪是本病发病的重要诱因。①外感风邪：小儿素体正气亏虚，卫外不固，故易为风邪所侵，风邪伏于血分，灼伤血络，致血不循经，溢于脉外，积于皮下，则形成紫癜；②饮食动风：小儿纯阳之体，误用大温、大辛、发散之品，或进食鱼虾、海鲜、羊肉等腥膻发物，易从阳化热，食积之热合小儿肝旺之风，风热相扇，迫血妄行，发为紫瘢；③血瘀生风：瘀血阻塞经络，经脉阻滞不通而致筋脉失润，故常见皮肤干燥瘙痒等症；④血虚生风：瘀血不去，新血不生，或长期使用糖皮质激素耗血伤津，致营血亏虚，筋脉失养，虚风内动，紫癜复发；⑤先天伏风：本病患儿禀赋特异，即过敏性体质，先天伏风内潜，若感外风，两者相合，血因风动，脉络不和，发为本病。

(3)络病学说：络脉是气血运行的通道，也是病邪传变的途径。小几为稚阴稚阳之体，脏腑娇嫩，又寒温不知自调，故外感六淫、脏腑功能虚损、饮食起居失宜等均可伤及络脉，导致络脉功能障碍及结构损伤，血液不循常道，溢于脉外，则发为本病。

(4)明诱因，定内因，司外揣内：诱因主要为外感、饮食与体质等。风热毒邪浸淫腠理，深入营血，燔灼营阴；或素体阴虚，热伏血分，复感风邪，与血热相搏，壅盛成毒，致使脉络受损，血溢脉外。据小儿生理特点，禀赋不耐，腠理不固，易感风邪；“脾肾不足”,“毒”至消化道及肾可出现腹痛、血尿、蛋白尿等症状；风性善行而数变，窜至关节，可见关节肿痛。总之，外感风热、饮食不节、环境污染是发病的主要诱因，但禀赋不足、气阴两虚、血分伏热，则是发病的重要内因。瘀血常为病情发展或反复发作的继发因素。

2.临床辨治方法

(1)辨虚实、辨急缓：依据本病病机特点分为急性期，即邪实阶段与迁延期，为正虚阶段。

急性期多为实热证，以风热伤络(发病前多有外感风热证候，继而出现皮肤紫癜，大小形态不一)、血热妄行(起病急骤，胃热炽盛，紫癜密集成片，色鲜红)为主要证型，常兼见湿热痹阻或热伤胃络。

迁延期多为虚证，以阴虚火旺(紫癜时发时止，色暗红)、气阴两虚(紫癜反复发作，隐约散在，色淡)为主要证型。

(2)辨脏腑传变辨证：初期在肺，风热邪毒与血分伏热相合，而致血热妄行，溢于脉外，发为紫癜；风为阳邪，阳盛则火动，火曰炎上，载血上行而见鼻衄、咽痛、乳蛾肿大等；阳盛则热，故见发热；肺失宣发肃降，则咳嗽甚或喘息等。

中期在胃，湿热与血分伏热相合，气机阻滞，湿热瘀血留滞胃络、关节，损伤血络，血溢肌腠，发为紫癜，皮疹多分布于下肢、关节或腹部，多伴有关节痛、腹痛、呕吐或便血。

后期在心肝，邪毒炽盛，易人心肝，心主血、肝藏血功能受损，致血行不循常道，外溢肌肤，发为紫癜。

末期在脾肾，久病耗伤气阴，致脾肾虚弱，脾不敛精，肾不固精，水谷精微外漏，可见尿血或尿浊。

总之，紫癜日久必伤正气。从脏腑看，初伤肺胃，后为肝脾，再而为心肝肾，五脏俱损。故疾病后期，祛邪之余，应注意辨证补虚，重视滋阴清热、凉血活血，重视心肝肾。

3.临床经验特色

(1)虚实缓急分治：祛邪为要，扶正为本，活血化瘀贯穿始终。

邪实阶段采用疏风清热凉血之法，慎用补益，避免闭门留寇：风热伤络证治以疏风清热、凉血安络，常用银翘散加减；血热妄行证治以清热解毒、凉血止血，常用清瘟败毒散合犀角地黄汤加减。

正虚阶段采用益气养阴清热之法：阴虚火旺证治以滋阴清热、凉血宁络，常用知柏地黄丸加减；气不摄血证治以健脾益气、和营摄血，常用归脾汤加减。尤其强调，在气虚不明显时，切勿滥用黄芪等补气之品，以致紫癜反复。即使补阳或补气也应用平和之品，以防“壮火食气”。且也要注意“阴中求阳”之法。

全程兼以活血化瘀：在疾病各个阶段都可酌情加用活血化瘀之品，喜用丹参、当归。赤芍、鸡血藤等。

(2)祛邪安络：风热伤络证，治以疏风清热凉血、活血化瘀，以银翘散为底方加减。全方可使风邪散、痛痒止、血热清、络脉安。

血热妄行证，治以清热凉血、活血散瘀，常用犀角地黄汤加减。全方可清血分之热、解血分之毒、祛血肿之瘀，凉血兼以散瘀，使热清血止而无留瘀之弊，同时兼以养阴。而无耗血之虑，使邪去而络安。

尚有部分患儿紫癜此起彼伏，迁延不愈，其病机关键在于邪毒留络，瘀血阻滞，经络不通，治以活血化瘀、祛风通络，在辨证选方的基础上加用藤类药物理气活血，使气血得运，络脉条达，毒邪去而血络通。

(3)治风兼治血

治风：风热伤络证，治宜疏风清热，常用疏风消癜汤加减，临证中可依病情需要加入祛风凉血、祛风解毒、祛风正痒、活血通络之品；对于饮食动风者，多加川芎、浮萍、徐长卿、麦冬等以祛风止痒兼以养阴；对于瘀血生风者，多加水牛角、三七、益母草、泽兰等以活血化瘀；对于血虚生风者，临证多加当归、鸡血藤以补血活血，神曲、鸡内金以健胃消食；对于先天伏风者，予辨证论治，调理体质，清除伏邪，预防复发，根据体质和伏邪的不同采用针对性的干预治疗。

治血：临床注重祛风之时，亦不忘活血通络化瘀，常加用川芎、当归、牛膝等，另善用藤类药物，取其通经活络、养血活血之功，以合“治风先治血，血行风自灭”之旨。

(4)透热转气：过敏性紫癜血热妄行重证可见热入营血证候，治疗时在清营凉血的基础上配合透热转气。

宣通三焦以透热转气：上焦湿可清热解毒，宣肺化湿；中焦湿可温运脾阳，养津化湿；下焦湿可温肾养阴，淡渗利湿。通过开上、宣中、渗下，使气机宣畅，三焦通利，入营之热外透而病解。

养阴活血以透热转气：热灼津伤则血瘀，热去津足则血通，故用犀角地黄汤为主方以清营凉血、养阴活血，诸药配伍使热无依附，则可透转气分而解。

4.用药特点与核心方药

(1)活用藤类；藤类药物缠绕蔓延，犹如网络，纵横交错。无所不至，如人之脉络，取象比类，为通络之佳品。

如风热伤络者，常用忍冬藤、青风藤、海风藤祛风清热，解毒通络；湿热痹阻者，常用忍冬藤、络石藤清热利湿，通络止痛；如有胃肠积热者，加大血藤、忍冬藤以清热解毒，活络正痛；日久耗伤气血，瘀阻血络者，以鸡血藤、首乌藤养血补血，活血通络。药理研究认为，多数藤类药物有类似非甾体抗炎药的直接抗炎作用及免疫抑制作用，为藤类药物在本病中的应用提供了依据。

(2)巧用雷公藤：雷公藤具有祛风除湿通络、活血消肿止痛之效，适当配伍可广泛应用于皮肤紫癜等“络脉性疾病”。①抑制肾小球系膜细胞、基底膜增生：发病早期应用，可降低HSP患儿尿血清白蛋白(ALB)和尿N-乙酰-beta-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG)含量，减少尿蛋白产生，预防、延缓肾损害，临床雷公藤多苷常以1.5mg/(kg?d)为常规使用剂量，疗程一般控制在3个月以内，疗效显著,且副作用较少发生。②调节细胞免疫，增加血管壁通透性：对于顽固性紫癜，反复发作，持久不消者，常加用小剂量[1mg/(kg?d)]雷公藤多苷片，疗程为3～4个月，同时静脉滴注钙剂，疗程10～20日，颇有良效。③显著抗炎作用：对于皮肤紫癜血管炎症反应较重者，及时加用雷公藤，可明显减少炎症因子释放，抑制机体炎症反应。

(3)善用药对

水牛角与乌梅；水牛角功擅清热凉血，人血分以治“瘀”,乌梅功擅收敛以防“溢”,合用可增强凉血活血之功，两者相得益彰。药理研究认为二者皆有抗过敏作用，合用可抑制免疫复合物沉积、减轻肾损害、改善肾血流量及其功能。且水牛角主要成分为角蛋白及碳酸钙等，而乌梅之酸可促进水牛角煎煮过程中钙的水解，增加角质成分利用率。对于紫癜量大、色红，证属血热妄行者，配合使用有良效。

鸡血藤与忍冬藤：鸡血藤有补血活血通络之功，忍冬藤有清热解毒、通络活血之效。药理研究认为忍冬藤可抗炎止痛，抑制体液免疫、抗过敏、抗变态反应，鸡血藤有抗血小板聚集、改善高凝状态之力。对于紫癜反复难愈者，配合使用，取其行气活血、通络搜邪之功，效验俱佳。

煅牡蛎与五味子：煅牡蛎有滋阴敛汗之效，五味子有生津收敛之功，合用可增强敛汗止汗作用。药理研究认为煅牡蛎主要含碳酸钙、磷酸钙等，五味子富含维生素C,可助钙吸收，增强血管壁弹性。对于气阴两虚或阴虚火旺而汗出较多者，常两者合用以敛汗，且对紫癜新出能起到一定的预防作用。

黄连与紫草：黄连清热燥湿、泻火解毒，紫草清热凉血、解毒生肌、活血透疹，又可增强黄连的清热之力。两者合用，共奏清热燥湿、泻火解毒之效。药理研究认为黄连能明显抑制幽门螺杆菌，紫草能降低毛细血管通透性，减轻组织水肿，缓解疼痛。两者合用可抑菌抗炎、缓解平滑肌痉挛、抑制血管收缩、减轻胃肠道症状，促进成纤维细胞增生，以利于创面修复，且能提高机体免疫，防治紫癜复发。临床以其清热解毒、活血化瘀之效，治疗幽门螺杆菌相关性腹型过敏性紫癜，取得了良好效果。

牡丹皮与紫草：牡丹皮活血而不动血，善清血分之热，消胃肠癜积；紫草透血中热毒，亦可补益中气、利大肠。药理研究认为两者均有杀菌抗炎、调节机体免疫之效，且牡丹皮可镇痛，紫草亦疗腹痛，合用可清热凉血、活血化瘀，对治疗本病有独到之处，对本病引起的关节痛、腹痛也具有较好疗效。

(4)创院内合剂：祛风消癜方为院内治疗紫瘢风热伤络证的经验方，具有祛风消瘢、清热止痒、化瘀通络之功，其组成为忍冬藤、荆芥、防风、海风藤、徐长卿、丹参，茜草、甘草。方中忍冬藤清热疏风通络，荆芥祛风解表，透疹止血，共为君药。防风祛风止痒，海风藤深入经络，祛除留滞之风邪，共为臣药。徐长卿祛风正痒，与藤类相配，使风邪得去，经络通达，气血畅行。丹参祛瘀生新、凉血活血，茜草凉血止血、化瘀通经，共为佐药。甘草泻火解毒，调和诸药，为使药。诸药相伍，使上焦风热得散，全身血络得通，紫癜得以消散。

凉血退紫方为本院治疗紫癜血热妄行证的经验方，具有凉血消藏、清热解毒、活血通络之功，其组成为生地黄、牡丹皮、白芍、紫草、忍冬藤、川芎、络石藤、炙甘草。生地黄清热凉血、滋阴生津，以复已失之阴血；牡丹皮清热凉血、活血化瘀，清营分，血分之热，共为君药。臣以咸寒之紫草，清热凉血，活血解毒，透疹消斑；苦寒之忍冬藤、络石藤共为臣药，清热凉血，祛风通络。反佐以性温之川芎，活血行气，祛风止痛。白芍为手足太阴引经药，与川芎相配以生血脉、贯营阴；甘草泻火解毒，调和诸药，共为使药。诸药相伍，共成清热凉血、活血消斑之剂。

(三)紫瘢性肾炎

1.病因病机

(1)热、虚、瘀三因

①发病初期，热毒为关键：《小儿卫生总微论方?血溢论》云：“小儿诸溢血者，由热乘于血气也。”外邪未解，入里化热，内伏血分，或素体有热，迫血妄行，或饮食劳倦，内生湿热，热扰血脉，溢于肌肤而发为皮肤紫癜、紫斑等；热及下焦，灼伤肾络，溢于脉外而见尿血；热扰肾关，伤及脾肾，失于固摄，精微下泄而见蛋白尿。

②发病中后期，虚证为主：因“斑疹易消，尿血难止”,血尿日久则会耗气伤阴津、阴血，出现气虚、阴虚或气阴两虚证。小儿阳常有余、阴常不足，阴亏者更易见虚火亢，灼伤络脉，络伤血溢，则可见紫瘢或尿血。或病久脾肾亏虚，脾不统血，肾失固摄，血不循经而下行则为尿血；脾不敛精，肾不固精，精微外泄则发为尿浊。

③瘀血贯穿始终：本病无论初发或病情日久，皆有瘀。离经之血，溢于脉外，留而为瘀；或热人血脉，灼伤血络，血行不畅而致瘀阻；或久病耗气，气虚无力推动血液运行，致血行瘀阻；或素体易阴亏，阴虚则火旺，虚火灼络，血溢脉外、不循常道而成瘀；津血同源，病久津伤则血少，行而不畅亦可见瘀血。

“久病必致瘀，因瘀可致虚，因虚亦致瘀。”如外受毒热之邪，与血分伏热相合，损伤络脉，血溢脉外，留而为瘀；瘀血停滞，郁久可化热，作为新的致病因素又致疾病加重；瘀血留滞络脉，影响新血生成、运行，久则必耗伤正气而致虚。热，虚、瘀三者形成恶性循环，使本病迁延难愈，反复加重。

(2)久病入肾络：肾之络脉纤细缠绕，血流缓慢，各种体内外因素累及“肾络”,均可致肾络发生病变。

①肾络癜积：各种病因导致的热毒、水湿、血瘀、痰浊终可归巢于肾，久稽肾络，导致肾脏代谢、排泄功能的失常，形成微型藏积，即为“肾络癜积”、即西医所言新月体形成。病机在于感受外邪，久稽不去，伏藏肾络，形成“热毒”;风热、血热伤络，气血津液不寻常道，或病及脾肾，脾失健运，肾失气化，津液内停而成“水湿";后期余热未清，毒邪未尽，内舍于血，“血受热则煎熬成块”,即成“瘀血”;有形之邪凝聚成痰，即所谓“痰浊”。

②肾络瘀阻：患儿所受毒热之邪，盘踞络中，致气血运行不畅，日久必致瘀血为患；津血被伤，血液黏稠不畅，可致络脉瘀阻；加之肾络纤细迂曲，盘根错杂，血行缓慢，更易产生瘀血变证。肾属血分，上述瘀血久稽于肾，损伤肾络，则见血尿；伤及肾气，固摄无权，精微物质不敷布常道而漏出肾外，则见蛋白尿。

2.临床辨治方法

(1)虚实辨证：过敏性紫癜性肾炎(HSPN)患儿初期多辨证为风热夹瘀型或血热夹瘀型，突出实热之邪为患，辨病在表或在里；阴虚夹瘀证、气阴两虚夹瘀证体现后期多虚，注意区别气虚、阴虚。所有证型均兼夹血瘀。

但虚实无明显分界，临证应灵活加用本证与标证相结合的辨证分型方法，以求准确地进行证型诊断，确定治则，辨证施治。如在急性期或病情反复时，因有皮肤紫癜反复出现和风热表证的存在，易简单将其列为风热伤络型。但实际上，在皮肤紫疯与肾损害同时存在时，已是热邪伤及阳络和阴络，本证应为热伤血络，此热可为风热、风寒之邪入里化热、热毒，也可为里热炽盛，或为湿热熏蒸，而风热为标证。热伤血络之本证又可转化为肝肾阴虚和气阴两虚，甚至脾肾阳虚，标证也可在病变的不同时期有不同的变化，临证应细心辨别。

(2)宏观辨病，微观分级，中西结合辨治；中医辨病症了解患者病情、体质及所处的虚实夹杂的不同阶段，西医肾脏活检了解肾脏微观的病理级别，以分辨急性和慢性病变的程度，中西结合辨治往往能起到事半功倍的效果。对于急性病变如新月体形成、内皮细胞病变、不同程度的系膜病变，在治疗初期加强治疗方案，对本病的预后有积极意义。

HSPN属于儿科疑难病，如不及时有效治疗则会有一定比例的肾衰竭发生，临床上根据病情需要积极行肾活检术，有利于明确病情，及时施治。

3.临床经验特色

(I)虚实分治：本病早期以邪实为主，常见为“风热”及“血热”,治以疏风清热、凉血；后期以正虚为主，常见为"阴虚”“气虚",治以养阴益气。补肾；而血瘀贯穿始终，治以活血化瘀、止血，此为关键。

①祛风清热以消癜：风为百病之长，热毒之邪可依附于风邪而侵袭人体。风热伤络是本病早期主要病理环节，故清热凉血之余应加以祛风药，风血同治，常以祛风清热、凉血安络为主要治疗法则。

②清热凉血祛热毒：小儿体属纯阳，感邪易化火、化热、成毒，深入血络，故治疗以清热凉血、通络止痛为原则。

③凉血化瘀以正血：或热伤肾络，或瘀阻脉中，血不循常道，或虚火灼伤肾络，均可致血尿，故血尿一症几乎贯穿本病始末。对于以血尿症状为主者，治以清热凉血、化瘀止血。

④滋阴清热慎益气：发病日久，或患儿血分有热，热邪伤阴，或素体阴虚，或病程迁延，反复发作，久病不愈伤及气阴，易出现阴虚火旺、气阴两虚之证，兼肾络瘀滞之标，治以滋阴清热、凉血祛瘀。

⑤化瘀通络贯始终：瘀血不去，留滞体内，可致反复出血，故需防出血留瘀之变。治疗用药时不能一味收涩止血，易闭门留寇，加重瘀血，而致血尿更甚，应寓止血于活血中，切忌止血留瘀。

(2)三焦别治：肾与三焦相通，三焦为肾行水化气，故肾病宜调和三焦。

上焦宜宣散，方以银翘散加减透邪外出；中焦宜疏通，若毒邪壅盛，阻滞气机，方以犀角地黄汤加减清热化湿，若脾虚兼邪实，方以参苓白术散加减健脾利湿；下焦宜补虚，若肾阴亏虚、内生火热，方以知柏地黄丸加减滋阴降火，若肾阳虚衰、失于温煦，方以右归丸加减温补肾阳。

(3)联合西医病理分级、中西医结合治疗：临床尿蛋白定量大干50mg/(kg?d)、病程久、反复尿检异常、治疗效差、镜下血尿持久等，建议积极行肾活检以明确病情，根据肾脏病理结果和临床辨证分型，中西医施治并举，必要时加用激素或免疫抑制剂等。如临床表现为肾病综合征者，肾脏病理在三级以上者，常使用激素联合雷公藤多苷综合治疗；对于新月体比例高的患者，积极使用甲基泼尼松龙冲击治疗。在此期间运用中药辨证，能够缩短激素和免疫抑制剂用药疗程，降低其副作用。

(4)通经活络：《素问?调经论》提出了“病在血，调之络”的治疗大法，对于本病来说，肾络畅行，血不瘀滞，则可延缓其进展。

①活血通络：瘀血贯穿病程始终，故应重视活血化瘀通络，尤其在出血之时，不能一味止血，而应寓活血通络于正血之中，以免留瘀，致病情反复。活血化瘀，疏通络道，既可减少因气阴两虚、肾虚所致瘀阻络脉的形成，又可畅通经络，祛其瘀滞，不可忽视。

②补虚通络：补虚亦为通络之关键。因气为血之帅，气行则血行而不瘀滞；津血同源，津足则血不黏滞而畅行；滋补肾阴，则肾络得以濡养；补益肾阳，则肾络得以温通；肾气得充，则一身之气得以推动。

临证补虚时应联合活血，消补同施，使补而不留积，通而不耗气，涤除瘀邪，瘀去络通积消，脉络得以通畅，气血复归于调和。

(5)澄源截流，防患于未然：临床实践证明，积极有效地去除诱因，能明显减少复发，减轻肾损害。

①避免接触可能的过敏原：急性期慎食鱼、虾、蟹、蛋、奶及煎炸食物，或含有色素、香精、添加剂的小食品及其他可疑过敏的食物；贴身衣物要求纯棉制品；尽量避免接触油漆、化肥、农药等；停用可疑过敏药物。

②调理体质，防止复发：A.预防外感：本病发生和反复的因素多为外感，因此临证时要特别注重调理体质，预防外感，常常补肺与清热并用；若可疑感染诱发者，需积极清除感染灶。B.调节免疫：本病患儿多处于免疫紊乱，或亢进，或低下，临床应积极运用中药调理其体质，从而降低紫疲的复发率。

③冬藏养肾："肾应冬",肾为冬季主时之脏，外邪入侵则肾先受之。侵袭机体之寒邪，或入里化热之热邪，循经侵人少阴肾经，损伤肾络，出现血尿、蛋白尿等。故应顺应肾之封藏之性，避免他邪干肾；发病后防止病邪传变的方法为解伤阳之外邪，清干肾之内邪，恢复肾潜阳封藏之性；病情缓解后防止复发的方法为养肾固卫，兼顾他脏。

(6)固培消瘢，扶正祛邪：儿童HSPN伴新月体病变，即“肾络瘢积”时，应当及时固培消癜、祛邪扶正。“消癜”当清热活血通络、逐痰消癜散结；“固培”当顾护肾中阴阳。

①清热活血通络：其多是在肾阴虚的基础上，湿热致瘀、湿瘀交阻的结果，故采用养阴清热、化瘀止血治法，予以自拟清热止血方。

②逐痰消瘢散结；湿浊之邪胶着缠绵，在整个肾脏疾病纤维化过程中起了重要作用。患儿常伴有脂质代谢异常、过氧化损害，属中医所谓的痰湿、湿浊，为“微观痰浊”,与毒、瘀积聚日久，便成有形之瘢积，治疗时可予清半夏、茯苓、胆南星、陈皮、浙贝母等逐痰消藏散结。

③培元固本：《素问?评热病论》曰：“邪之所凑，其气必虚。”邪毒瘀滞，迁延不愈，损伤正气，则久病必虚，出现肾气不足、肾阴肾阳亏虚的症状。故应兼顾补肾培元、调理肾气，以达到治病必求其本的目的，用药多选杜仲、生地黄、枸杞子等；另外，小儿脾常不足，治疗时需兼顾后天之本，所谓强后天以养先天，临证善用补脾益肾之品如女贞子、墨旱莲、党参，黄芪等。

4.治疗肾型过敏性紫瘢的用药特点与核心方药

(1)拟清热止血方：根据肾型过敏性紫癜邪热内扰、血分伏热、瘀血内阻的病机特点，创立清热凉血、化瘀正血的基本治法，自拟清热止血方(生地黄、当归、墨旱莲、黄芩、连翘、牡丹皮、大蓟、小蓟、茜草、甘草、女贞子、白及、仙鹤草)。方中生地黄滋阴清热、凉血止血，为君。牡丹皮清热散瘀、凉血解毒消斑，为臣。大蓟、小蓟凉血止血、散瘀解毒；三七、茜草化瘀止血；白及、仙鹤草收敛止血；当归活血养血；黄芩、连翘清热解毒；墨旱莲、女贞子滋补肝肾。以上共为佐药。甘草调和诸药。诸药配伍，共奏清热养阴、解毒化瘀、凉血止血之功。实验研究发现，清热止血方不仅能明显改善肾病模型大鼠血尿，减少24小时尿蛋白定量，还能改善肾脏病理，抑制系膜细胞和基质的增生。

临证时随证加减，灵活运用：若为风热夹瘀者，治以清热止血方加金银花、连翘、荆芥、防风疏风解表；若为血热夹瘀，方用清热止血方加水牛角、紫草以凉血止血，肉眼血尿时可加白茅根、大蓟、小蓟；阴虚夹瘀者，予清热止血方加知母、黄柏、黄精以滋阴凉血。由于患儿血分有热，热邪伤阴，或素体阴虚，易出现阴虚火旺之证，常在基础方中加入知母、黄柏、黄精以滋阴清热；气阴两虚夹瘀者，治以清热止血方加黄芪、太子参、女贞子、墨早莲、黄精以益气养阴。部分患儿也会出现气虚，或者气阴两虚证，临证时可加用生黄芪、太子参，同时去赤芍。但对于临床气虚证不明显者，切勿滥用补气之品，补气易生热，致血尿加重或紫癜反复。

(2)藤类药物的运用经验：《本草便读》云：“凡藤蔓之属，皆可通经人络。”病久之邪，深人于络，肾络不通，非一般活血药物所能剔除，故有“络邪易入难出”之说。而藤类药物常能够深入络脉，畅通肾络，逐出滞留其间的病邪。

对于风热夹瘀证或血热夹瘀证，常在清热止血方基础上加海风藤、络石藤、忍冬藤，以祛风除湿、清热解毒通络，能祛外感之风热，又能搜逐络脉滞留之风湿热毒，而使表里内外邪去络通。

气虚及阴虚证候明显时，在清热止血方基础上加用黄芪、黄精、太子参及女贞子之类以益气养阴，同时加用藤类药物如鸡血藤、首乌藤(夜交藤)以养血活血、补虚通络，使气血调和，经络调畅。

瘀血贯穿疾病始终，临床上常用清热止血方联合藤类药物，如鸡血藤、夜交藤可养血化瘀通络；鸡矢藤、海风藤可气血双调，化瘀通络；忍冬藤、络石藤、穿山龙可化瘀清热，通络止痛。

(3)趋雷公藤之利，避雷公藤之弊：雷公藤苦、辛、寒，有大毒，其主要毒性成分又是其主要药效成分，正确理解雷公藤的这种保护和损伤的“双向作用”,辨明其“量-效(毒)关系”,以药物之"毒”去攻“人体之毒”的“以毒攻毒”,趋其利、避其害，可为临床治疗带来莫大福音。

①临床疗效：对于紫癜反复发作或大量紫瘢者，早期应用雷公藤多苷片可减少肾损害的发生；对于肾型过敏性紫癜轻中度蛋白尿伴或不伴血尿、组织病理改变在Ⅲ级以下者、单用雷公藤多苷片，即可取得良好疗效；对于病情较重、蛋白尿较重或血尿反复不消失者，则予以激素联合雷公藤多苷治疗，可明显改善病情，促进血尿、蛋白尿早日消失；组织病理改变为Ⅲ级以上者，配合相应的西医治疗也有满意效果。

②与清热止血方联合：依据HSPN热、虚、瘀的病机，中医治疗要着眼于"扶正祛邪"之基本治则，扶正与祛邪相辅相成，任何阶段都不能顾此失彼，雷公藤多苷片与清热止血方的联合应用，正是这一治则的完美体现。雷公藤多苷片作为一种免疫抑制剂，充分发挥免疫抑制和非特异性抗炎作用以降低蛋白尿；清热止血方集凉血止血、化瘀止血、收敛止血方药于一身，共收消血尿之效。两者合用既能缓解患儿肾损伤，消除HSPN血尿和蛋白尿，又能提高患儿机体对抗外邪的能力，达到标本兼治之效，且副作用少，临床疗效显著。

③增效减毒：在雷公藤使用过程中配合中药加减的运用，对提高其疗效和降低不良反应具有重要意义。如对于脾肾亏虚，肾不藏精、脾不摄精者，加用益母草、芡实等健脾补肾、活血调经，以恢复肾功能和消除蛋白尿；对于白细胞下降者，加用黄芪、黄精、女贞子等以益气、养阴生精；肝酶异常者，辨证加用生地黄、枸杞024子、白芍、山药、五味子等以滋阴养肝，并在方药中重用甘草以解毒、调和诸药；对于青春期患儿，加用菟丝子、桑寄生、女贞子、墨旱莲、山药、枸杞子等以滋阴补肾，以减少对生长发育等的影响。