(一)阅读经典，痰瘀互结论溯源

雷忠义国医大师广泛阅读中医经典，历代医家对胸痹心痛的认识和经验是他提出痰瘀互结理论的基础。《黄帝内经》对“痰”“瘀”相关的认识就是该理论的雏形。《灵枢?百病始生》中说：“汁沫与血相抟。"《素问?痹论》曰：“心痹者，脉不通。”“血实者宜决之。”《伤寒杂病论》首先提出了“瘀血”“痰饮”病名。《金匮要略?胸痹心痛短气病脉证治》提出“阳微阴弦”,即“胸痹而痛”,并创建了瓜萎薤白汤等化痰宣痹通阳的效方。唐代《备急千金要方》中用前胡汤治疗“胸中逆气心痛彻背少气不得食”,宋代《太平圣惠方》“胸痹疼痛、痰逆于胸、心膈不利”的描述，均为“痰”论的发展。元代朱丹溪明确提出了“痰夹瘀血，遂成窠囊”,标志着痰瘀互结的初步认识。清代王清任《医林改错》曰：“突然胸痛，前方皆不应，用血府逐瘀汤一付痛立止。”唐容川《血证论》曰：“心病血急宜去瘀为要”,应用归芎失笑散等。清代《继志堂医案》中曰：“此病不惟痰浊，且有瘀血交阻膈间，方用全瓜蒌、薤白、旋覆花，桃仁、红花、瓦楞子、玄胡末、合二陈汤。”秦伯未先生《临证医案》,用其中的胸痛方加减治疗了心梗后重度心绞痛、憋闷难忍频发的患者。此实为痰瘀互结论的初步治疗方。

(二)从《临证指南医案》中看叶天士治胸痹方法

叶天士是清代著名的医家，他一生忙于诊务，鲜有著述。其中《临证指南医案》是由其门人华岫云经数年随见随录采集而成，其中对胸痹的治疗主要体现在重阳气、治痰涎、活血通络三个方面。

1.重阳气

(1)温通心阳：素体心气不足或心阳不振，阴寒之邪乘虚侵袭，致寒凝心中，气机阻滞，胸阳不展，心脉痹阻。正如《医门法律》中所说：“胸痹心痛，然总因阳虚，故阴得乘之。”叶天士谓此为“中阳困顿，浊阴凝凛”。临证可见胸痛彻背，背痛彻心，不思饮食，甚则呼吸不通，捶胸稍缓。在治疗上，叶天士指出“温通阳气在所必绝"。宗仲景法，以枳实薤白桂枝汤、瓜蒌薤白白酒汤、瓜萎薤白半夏汤等，辛滑微通其阳，并加干姜温中助阳，茯苓、甘草补中化痰，生姜散寒饮化痰浊。本法在临床上已广泛应用，若见寒凝滞重者，宜配合苏合香丸、冠心苏合丸等芳香温通之品。

(2)温阳化饮：脾胃素虚之体或饮食不当，损伤脾胃，致中阳不运，水饮内停，上凌心胸，胸中气机不利，升降失常，清阳不升，症见咳嗽、呕吐饮食、便溏或大便不爽，胸闷如窒。叶天士以苓桂术甘汤加姜汁通阳化气，健脾祛湿。对于饮阻气机不利，升降失常者，叶天士则用薤白、杏仁、厚朴等调畅气机，用茯苓、半夏、姜汁等化痰除饮。临床上见有中焦虚寒之象者，宜配理中丸祛寒健脾益气，使中焦气旺、升降复常、胸痹可愈。

2.治痰涎

(1)涌吐痰涎：胸痹患者素有胸中阳气不畅，因寒饮痰浊阻于胸中，使胸中阳气受阻，气机逆乱，症见“脉沉如伏，痞胀格拒，在脘膈上部，病患述气壅，自左觉热"。叶天士遵“邪在上者宜吐之"的法则，用张仲景三物白散，涌吐寒饮痰浊。由于该方涌吐的作用较猛，易伤胃气，应中病即止。若服药后呕吐不止，叶天士的经验是服凉水即止。

(2)清热化痰：平素嗜酒太过，恣食辛辣厚味，蕴湿蒸痰化热，致使痰热结于胸中，阻遏胸中阳气。治疗不离苦辛开郁之法，可用千金苇茎汤合小陷胸汤。

(3)理气化痰：肺主宣发肃降，若肺之宣降，失常则易生痰，痰气交阻于胸中，胸脘气机不畅，易致胸痹。即叶天士所谓"气阻胸痹",治疗以理气化痰为主，药用枇杷叶、半夏、杏仁、桔梗、橘红、姜汁。临床上常用二陈汤、五磨饮子。

3.活血通络

叶天士认为久病入络。胸痹迁延，气滞痰阻日久，人血入络，使血行不畅，脉络不利而致气血壅滞，或痰瘀胶阻，中阳不运，气血瘀阻，脉络不通。对痛久入血络，胸痹疼痛之血络痹痛者，叶天士治以活血通络法，药用炒桃仁、延胡索、川楝子、木防已、川桂枝、青葱管，使瘀去络通，血行流畅，病可痊愈。

从《临证指南医案》看，叶天士已认识到胸痹的发病与阳虚痰饮、气滞血瘀有关，尤其注重温阳宣痹。提出“中阳困顿，浊阴凝凛”“温通阳气在所必绝”,宗仲景法用枳实薤白桂枝汤、瓜萎薤白白酒汤、瓜萎薤白半夏汤等温中助阳。在气滞方面，叶天士注重调理气机，升清健脾祛湿。在治痰涎方面，叶天士遵循“邪在上者宜吐之”的法则，用张仲景三物白散，涌吐寒饮痰浊。也提出清热化痰，用苦辛开郁之法，用千金苇茎汤合小陷胸汤，理气化痰开郁。这和我们今天认识到的痰瘀互结，痰瘀毒互结理论相吻合。活血通络之法，也是我们长期以来认识胸痹心痛病的根本法则。不通则痛，痹阻不通。活血通络化瘀，痹阻清除，络脉通则胸痹自除。

(三)基于《黄帝内经》“心本于肾”的观点，提出胸痹心痛病从肾治心的理论

心肾相交，坎离交媾理论早在古医籍《黄帝内经》中就有论述，雷忠义在熟读经典，活用于今日的实践过程中创新性提出胸痹心痛病从肾治心的理论。

古人在心肾相交，水火既济方面论述颇多。早在《内经》中就有阐述。《素问?六微旨大论》曰："相火之下，水气承之。"“君火之下，阴精承之”。《素问?宣明五气》亦云：“咸走血，血病无多食咸；苦走肾，骨病无多食苦。”皆含有心肾相交之意。

后世医家对心肾相交的生理、病理机制多有论述。如唐代孙思邈在《备急千金要方》中指出：“心者，火也，肾者，水也，水火相济”。李中梓在《医宗必读?水火阴阳论》中云：“火性炎上，故宜使之下，水性就下，故宜使之上。水上火下名之曰交，交则为既济，不交则为未济。"周之干《慎斋遗书》中第一次提出“心肾相交"之名，并提出“心肾相交，全凭升降。而心气之降，由于肾气之升；肾气之升，由于心气之降”,这都是对其生理机制的论述。

在病理方面，张景岳认为“阳并于上，阴并于下，阴阳不交”,指出心肾阴阳的不相交通是产生心肾不交的根术。《伤寒论》中“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之",开心肾同治之先河，黄连阿胶汤堪称交通心肾之良方，至今仍广泛应用。韩飞霞在《医通》中指出“黄连、肉桂，能交心肾于顷刻”,用交泰丸治疗心肾不交。可见，心肾相交理论在中医古籍文献中有着丰富的论述，逐渐形成了一套完整的理论体系，并在临床上有广泛的应用。

心的功能有赖于先天之本肾之滋养。所以在论治胸痹心痛病时，从肾治心理论不无道理。在《景岳全书》中云：心本乎肾，所以上不宁者，未由不固平下，心气虚者，未由不固乎精。所以精气充足是运行气血的根本。因本病多发于40岁以后，肾气渐衰，致肾之元阴元阳不足，肾气不足，先天乏源，影响后天气血生化之源，肾失温煦，蒸腾，脾失健运，痰瘀油然而生。肾主水，主潜藏，主二阴，为水之脏。心主神明，主血脉，心主火，心火下降以助肾阳之温煦。肾水上蒸以助心火之旺盛。肾气充足，心阳得以温养，心气足而血脉调，心神宁而痹阻通。肾阴足，心血得以补充，精血同源，心阴足，心神宁而分泌汗液。痰瘀日久，必耗阴液阴血，心阴不足，心神不宁，故在治疗胸痹心痛病时，时刻不忘其本虚标实，虚实夹杂的病机，在活血化瘀、祛痰利湿的同时，不忘顾护正气，补益元阴元阳，灭相火，安心神。

羊红膻是民间草药，延安市用以补肾、壮阳治阳痿，防止家畜发育迟缓及衰老征象，亦用于治疗克山病、哮喘、慢性支气管炎等。20世纪70年代初，雷忠义率领的心血管科研组，用羊红膻制成了单味和复方片剂，用于治疗冠心病心绞痛、高血压病、高脂血症，并开展了大量研究，证实该药对于心脑血管系统疾病有显著疗效。充分验证了《内经》有关“心本于肾”的理论，打开了“从肾治心”的思路，即从补肾药物中筛选防治心血管病新药的途径。

雷忠义在治疗胸痹心痛病时，时刻考虑到固护肾气，善于从阴阳互根互用，精血相生，阴阳互化人手。从肾治心，即心病从肾治疗，心血不足，心阴不足，出现心火上炎，症见心烦意乱、心悸、失眠，舌尖红少苔或少津，脉细数等，治以滋补肾阴，达到水能制火的目的；心阳不足也可通过温补肾阳来治疗，肾阳充足，心阳得以温运，血行痰消湿除，痹证自愈，同时也起到“壮水之主以制阳光，益火之源以消阴翳”的作用。从肾治心给我们治疗胸痹心痛病，开拓了新思路，也强调了培元固本以除痹积之力。