(一)胸痹心痛病痰瘀互结理论

1.胸痹心痛病痰瘀互结理论的形成

由秦汉至明清，历代医家对“胸痹心痛”的认识形成了一套理论和经验，但均未明确提出痰瘀互结是其最基本的临床证型，一般均是痰浊和瘀血并论，两个证型分治。《金匮要略?胸痹心痛短气病脉证治》提出“阳微阴弦”即“胸痹而痛”,并创建了瓜萎薤白半夏汤等化痰宣痹的效方，实创痰论之先河，而后世多有发扬。瘀血论可追溯至《内经》,成熟于王清任，《医林改错》曰"突然胸痛前方皆不应，用血府逐瘀汤一付痛立止",从而使瘀血论占据了主要地位，特别是当代各家对活血化瘀方法进行了深入研究，用其治疗胸痹心痛。

雷忠义在70年的临床实践中治疗胸痹心痛患者数以千计，他用从疾、瘀论治两种方法都有效，但都不够理想，因此他独辟蹊径，大胆提出痰瘀新论，把痰浊郁遏心阳与瘀血痹阻心脉两种学说结合起来，广泛用治于患者，取得了较好的效果，认为痰瘀性病理产物阻塞心脉是胸痹的病理关键，治疗以通为补，化痰宣痹，活血化瘀，具有独到的见解，与国际学术界动脉硬化可能是一种炎症的学说接轨，居国内先进水平，丰富了中医学宝库，提高了中医对胸痹心痛证规律的认识，增加了治疗该病的手段和经验。

2.对冠心病心绞痛胸痹心痛病病机的认识

雷忠义秉承名家，精勤不倦，博读医著,重视痰瘀理论，多年来一直潜心研究胸痹心痛的理论和临床，提出了痰瘀互结新论，取得了显著的疗效。他认为从痰瘀立论是治疗胸痹的基础。首先气血津液学说是其理论基础，气血津液的正常化生和运行有赖于脏腑的功能正常。心主血脉，心血的正常运行，有赖心气的推动而运行全身，发挥濡养功能。血液之正常运行与心主血脉，肝主疏泄与藏血的关系密切，脾主受纳运化水谷，为气血生化之源。水液的正常运行、气血之盈亏与脾胃关系密切，有赖于脾之运化，肺之肃降，肾之气化。生理上依赖，必然反映在病理上就互相影响。气虚、气滞、血寒均能导致血行不畅而成瘀血，脾失健运，水湿内停，则聚湿生痰。

其次历代医家对胸痹心痛的认识和经验是孕育痰瘀论的温床。《备急千金要方》中的前胡汤治疗"胸中逆气心痛彻背少气不得食”。《太平圣惠方》中“胸痹疼痛痰逆于胸心膈不利”的描述，均为痰论的发展。瘀血论可追溯至《内经》创立的活血化瘀治法，“血实者宜决之",“心痹者，脉不通”,晋代《肘后备急方》首次用活血化瘀药治疗卒心痛。唐宋多广泛采用此法。唐容川《血证论》曰“心病血急宜去瘀为要”,应用归芎失笑散等，从而使瘀血论占据主要地位。特别是当代对活血化瘀法的深入研究，“气滞血瘀”“气虚血瘀”应运而生，成为治疗胸痹心痛的主要治法。早在清代《继志堂医案》中认为：此病不唯痰浊，且有瘀血交阻膈间，方用全瓜蒌、薤白、旋覆花、桃仁、红花、瓦楞子、延胡索末合二陈汤，实为痰瘀论的雏形。再者，西医学认为，动脉粥样硬化是冠心病最主要的病理变化，而动脉粥样硬化的基本病理形态酷似中医的痰浊和瘀血，其形成与脂质代谢紊乱有关，认为痰浊内蕴(高脂血症)是导致经脉瘀滞、气血不畅(粥样硬化、血黏度增高)的直接原因。痰浊闭阻、经脉瘀滞是产生胸痹的前提条件。雷忠义临床研究发现胸痹心痛患者中，多数主诉发作性胸闷痛，即闷痛并见，患者常伴憋气、脘痞纳呆、肢沉、体胖、苔厚腻、质瘀暗、脉滑或涩等痰瘀互结的证候群，临床用加味瓜蒌薤白汤治疗104例冠心病心绞痛，总有效率达92%,故立痰瘀新论。

3.胸痹心痛病痰瘀互结新论证治要点

雷忠义认为痰瘀性病理产物阻塞心脉是胸痹的病理关键，脏腑功能失调，血液与津液代谢紊乱，特别是心脾肾脏气虚弱，运行无力，以及肝失条达，气血逆乱，出现痰浊湿邪阻碍血行而致瘀或产生瘀血湿邪生痰，血瘀与痰浊胶结，形成痰瘀复合性病理产物，阻塞心脉而致胸痹心痛，为本虚标实之证。痰瘀互结型，病情较重，病程较长，缠绵难愈。

雷忠义治疗胸痹心痛病痰瘀互结证经验如下：

辨证要点：胸闷胸痛并见，憋气，脘痞纳呆，肢沉，苔腻，舌质紫暗，脉弦滑或涩。

治法：以通为补，化痰宣痹，活血化瘀。

基本方药：雷忠义创制方舒心片方(即雷氏丹蒌方)。

组成：瓜蒌皮、丹参、黄芪、葛根各30g,薤白、泽泻、川芎、郁金。骨碎补，赤芍各15g。

加减应用：该型患者多因气虚阳虚，血运乏力所致，临床用药不忘扶助阳气，阳气运行，有助于祛痰消瘀。气虚阳虚可加吉林人参10g,党参20g;胸痛明显，瘀血重者，加水蛭6g,三七粉3g,莪术10g;脾气虚加四君子汤；痰重瘀轻可加二陈汤；口苦黏腻，心烦急躁，舌红，苔黄腻者加黄连；偏寒口淡黏腻，形寒喜暖，遇寒易发，加肉桂6g,细辛3g,荜芨10g;合并高血压者加天麻10g,钩藤15g,莱菔子30g;合并室性早搏加茵陈、珍珠母、苦参、莲子心。     

(二)胸痹心痛病痰瘀毒互结理论

1.胸痹心痛病痰瘀毒互结理论的形成

雷忠义一直非常重视痰瘀理论，多年来一直潜心钻研胸痹心痛理论并用于临床实践，他提出了痰瘀互结新论，在此基础上，雷忠义对该理论反复推敲实践，近十余年，又提出了更新一层的观点。

随着临床实践的不断深人，雷忠义发现部分患者临床表现为：胸闷痛伴有灼烧感，心烦，易怒，头晕，少寐，大便干结，舌红苔黄厚腻，脉滑等，不是单纯的痰瘀互结证，可见较明显热象，给予化痰宣痹、活血化瘀之剂，虽然有效但多不尽如人意。这些患者多为久病不愈或急性加重者，这明显的热象是从何而来?此热非外感，必是内伤。

2.胸痹心痛病痰瘀毒互结的病机

雷忠义认为，胸痹心痛多发生于老年人，与年老体衰，气血阴阳亏损、脏腑功能失调关系密切。心脾肾脏气虚弱，运行无力而因虚出现瘀血内生，阳气亏损乏于温煦因寒而凝，肝失条达气滞不行而瘀血内生，脾失统摄血行失于常道而瘀。痰浊之生为津液、水液代谢障碍，与肺脾肾三焦最为密切。血瘀、痰浊互相影响，互相胶结形成痰瘀复合性病理产物，阻塞心脉而致胸痹心痛。由于其慢性累积的长病程，未有不郁久化热化毒的道理。痰瘀久久不去，瘀久化热生毒，痰湿日久也可化热，痰瘀胶结更易化热化毒，痰瘀毒反过来耗伤机体气血津液，进一步加重痰瘀毒的病理机转。其热其毒是本病迁延不愈、突发变故、临床证候恶化、预后险恶、变证丛生的关键因素。郁热毒邪内伏可导致营卫失和，气血亏损，脏腑败伤，而痰瘀互结日久，可生热化毒，形成痰瘀互结与热毒互为因果的恶性循环，促进了动脉粥样硬化斑块的生长，斑块不稳定、破裂、出血、血栓形成，促进了冠心病的恶化及急性心脑血管事件的发生和发展。

近年来的研究表明，慢性潜在的感染(病毒、细菌等)或免疫性因子以及血管活性物质如儿茶酚胺、5-羟色胺等可引起冠状动脉内皮损伤，介导炎性反应，从而有利于脂质的沉积和血小板的黏附和聚集，形成冠状动脉粥样硬化。这种感染、炎症的病理变化就是中医热毒内蕴的佐证。基于此观点的建立，在临床辨证施治中若能及时据此认识、及时准确调治，在原有治疗法则的基础上，依据辨证需要适当加入清热凉血解毒之品，如黄连，忍冬藤、野菊花、牡丹皮、赤芍、大黄、虎杖、参芪类等，即涤痰化浊，活血化瘀，清热解毒之法，常能得心应手，挽救濒危，收效显著。这一观点与西医学中认为本病病理病机为炎症免疫之说颇有异曲同工之妙。

据此雷忠义又提出了冠心病胸痹心痛病痰瘀毒互结的新理论，并拟定了治疗该证的雷氏丹曲方。

3.胸痹心痛病痰瘀毒互结证辨证论治要点

(1)辨证要点：胸闷痛，反复发作加重，有灼烧感、心烦，易怒，头晕，少寐，五心烦热，大便干结，小便黄或黄浊，舌暗红，苔黄厚腻，脉弦滑或涩。

(2)治法；涤痰化浊，活血化瘀，清热解毒。

(3)基本方药：雷忠义创制方雷氏丹曲方。组成：丹参，红曲、赤芍、牡丹皮、炙黄芪、法半夏、瓜萎皮、水蛭、葛根、银杏叶，三七、黄连，薤白。

该方选丹参、红曲活血化瘀、化浊散结为君；瓜蒌皮、薤白、半夏宽胸理气、宣痹化痰散结，水蛭、银杏叶、三七活血化瘀，赤芍凉血活血，黄连清热解毒、清心火，诸药合用共为臣药；牡丹皮凉血活血解毒为佐药，防止活血药性太过而诱发出血，加黄芪补气以治其本，葛根升阳亦为佐药；黄连、牡丹皮引诸药人心经亦兼使也。诸药合用，可达到宣痹化痰、益气通络、清热凉血、活血解毒之作用，则痰瘀自消，热毒自散。标本兼治，攻补兼施，防治结合，起到预期的效果。

现代药理研究表明：赤芍能抑制血小板聚集。丹参能扩张冠脉、抑制凝血、促纤溶、抗血小板聚集、改善微循环、促进组织修复和再生、降血脂。黄芪能保护缺糖缺氧性心肌细胞，稳定细胞膜，改善心肌细胞功能。瓜萎提取物具有升高冠脉流量，增强心肌收缩力及降低血脂的作用。水蛭煎剂能改善血液流变学，能降血脂，抗动脉粥样硬化，对抗垂体后叶素引起的心律失常或明显的ST段，T波的变化。葛根有扩张冠状动脉和脑血管，减慢心率，降低心肌耗氧量的作用。银杏叶提取物对心肌缺血再灌注损伤有保护作用。黄连所含小檗碱小剂量时能兴奋心脏，增强其收缩力，增加冠状动脉血流量。加减用药：热毒易伤阴化燥，临床可加用生地黄、麦冬等养阴之品；胸闷痛明显者，加红花、三七粉、延胡索、川芎，川芎为血中气药，可助心行血；痰浊重者合用二陈汤或温胆汤；热毒偏重加栀子、黄芩、虎杖、玄参等。

目前雷忠义以痰瘀毒为理论依据，所创制的雷氏丹曲方已在临床应用多年，以该方制成的“丹曲胶囊”。已成功申报院内制剂。作为在研中药新药，目前该药已进人新药研发程序，前期进行了临床前研究，并进行了丹曲片I期临床试验，共观察病例60例。本观察结果表明：丹曲片治疗冠心病稳定型心绞痛4周后，心绞痛疗效总有效率为87.5%,心电图改善有效率59.38%,硝酸甘油停减率81.25%,中医证候改善总有效率为90.63%,能改善胸痛、胸闷、心悸等症状，且能明显改善心烦、急躁、大便干结等症状。丹曲片能降低TG、TC水平(P<0.01),同时能显著降低hs-CRP、HCY(P<0.01)。治疗前后两组患者的肝功能、肾功能和血、尿常规均无明显差异(P>0.05)。结果提示，丹曲片治疗痰瘀毒互结型冠心病心绞痛安全有效，具有抗血小板聚集、调脂、抗炎，稳定斑块等作用，而且能改善症状，防止心绞痛恶化。

综上所述，从痰瘀毒论治冠心病，能改善微循环、改善血流变、调节血脂、抗炎等，为冠心病的病因病机及临床辨治提供了新的思路，但大规模的临床试验尚无，需要从临床和实验研究进一步探讨其本质，以便更好地指导临床诊治。

(三)胸痹心痛病痰瘀毒风理论

1.冠心病心绞痛胸痹心痛病痰瘀毒风理论形成

雷忠义从临床实践出发，在20世纪70年代就通过认真地观察记录发现在冠心病的临床症状中，胸闷胸痛的症状经常伴随而生，患者经常表现为舌喑，有瘀点瘀斑的瘀血征象，兼有舌苔腻，舌体有齿痕的痰湿征象，而落实到治疗上，依靠单纯的活血化瘀或单纯祛湿化痰之法疗效皆不甚满意。结合西医学的病理学研究，脂质代谢紊乱、动脉粥样硬化、斑块的形成、血黏度增高、冠状动脉狭窄阻塞等一系列改变均符合痰瘀互结的中医病机。通过大量的临床验证和对照观察，发展出了以痰瘀互结为核心病机治疗冠心病，即中医胸痹心痛病的治疗新策略，取得了可喜的临床疗效和新药开发的成果。在后续的观察中又发现痰瘀夹热的问题，痰瘀夹风的问题，遂最终呈现出“痰瘀毒风致病理论”的基本雏形。通过对这个研究过程的回顾可以看出，雷忠义该理论的形成始终是以临床实践为基础，在实践中产生的理论，又反过来接受临床实践的检验、修正、丰富和发展，是非常符合辩证唯物主义的认识发展规律的。

2.对冠心病心绞痛胸痹心痛病痰瘀毒风病机的认识

痰瘀毒风并现：雷忠义指出风亦有内外之分，风为百病之长，常与寒邪相伴而侵犯肌腠。内生之风有不同的来源：①脉络瘀阻，其后必有血虚失养，则血虚生风；②痰瘀热毒互结，热极则生风；③心为火脏，其象为离，阳中寓阴，病久脏阴亏涸，心脏本体受损，阴不制阳，则虚阳偏亢生风。导致严重心律失常、传导阻滞、高血压危象、交感风暴、心力衰竭等重危急症。多种因素相互影响，终成阴阳俱衰之心衰危局。痰瘀毒风既是致病因素，又是病理产物，再加之患者体质各异，耗气伤血，损阴伐阳的发展方向各异，但若不能有效逆转遏制疾病的发展，各种心系疾病的终末阶段常会形成由实致虚，因虚致实，本虚标实，虚实错杂，气血阴阳俱衰的心衰危局。

从病理学角度谈风：不同类型的心血管疾病都可能并发心律失常，而无论何种类型的心律失常都具有发作突然、变化不定的特点，符合中医关于“风性善行而数变”的描述。再分而言之，窦房结周围神经和心房肌的病变，窦房结动脉供血减少是病态窦房结综合征的病因之一，可以理解为属于中医的血虚生风证；冠心病，特别是曾有心肌梗死的患者容易发生室性心动过速，可以理解为因瘀致虚，属血虚生风证；心肌病、心脏肿瘤、Lev病(心脏纤维支架的钙化与硬化)、Lenegre病(传导系统本身的原发性硬化变性疾病)可以导致房室传导阻滞，可以理解为属痰瘀互结，血虚生风证；在心力衰竭的发病过程中，心肌损害和心室重塑是其重要的发生机制。心肌细胞减少使心肌整体收缩力下降，纤维化的增加又使心室的顺应性下降，重塑更趋明显，心肌收缩力不能发挥其应有的射血效应，如此形成恶性循环，终至不可逆转的终末阶段。心脏本体的损害属于心阴的范畴，所以与此相关的心律失常可以理解为属阴虚生风证；另外冠心病常并发的高血压、脑出血、脑梗死等疾病的临床症状中经常会表现出头痛、眩晕、耳鸣、不寐、意识障碍、肢体偏瘫等肝风上扰的见症：病毒性心肌炎约有半数在发病前1～3周有病毒感染前驱症状，如发热、倦怠等“感冒”样症状，继而出现心悸、胸痛、呼吸困难，体检可发现各种心律失常，可以理解为属外感风热毒邪，热极生风证。

雷忠义用痰瘀毒风理论指导，取祛风解毒，活血化痰等治法，治愈了多例交感风暴，室速、室颤等患者。结合临床观察，联想中医“风性主动、风性善行而数变”的理论，冠心病、风心病、心力衰竭、心电传导疾病、窦房结功能异常、心肌病、电解质紊乱、离子通道异常，内分泌疾病、神经体液因素、交感副交感失衡等疾病都会引起不同程度的心律失常。心律失常之快速心律失常和“风性善行而数变”很相近。雷忠义总结经验认为，中医临床上治疗这类疾病时，在原有辨证论治基础上可加用息风止痉的药物，疗效显著。

3.胸痹心痛病痰瘀毒风理论辨证论治要点

本证辨证要点：是胸痛、胸闷、气短、心悸、怔忡，或见晕厥，或见恶风，自汗，发热，困倦，纳呆，乏力，口干、口渴，舌暗红，苔厚腻或有裂纹、脉弦细或细数结代。治以补益气阴、祛风宣痹或化痰行瘀、息风定悸。常用治疗胸痹方中加僵蚕、钩藤、甘松、徐长卿、水蛭、蛇床子、黄连、苦参、石菖蒲、远志、丹皮，赤芍等祛风之品。雷忠义根据长期临床经验总结，自拟养心活血汤治疗气阴两虚，痰瘀互结证，屡见奇效。依此理论雷忠义曾治疗冠心病急性心梗后恶性心律失常交感风暴1例，取得了很好的疗效。

总之，由雷忠义提出的“胸痹痰瘀毒风”理论体系，经过长期的实践摸索和临床验证，已经证实该理论在胸痹心痛病的辨证论治中是确切有效的，也得到医学界同行和专家认可，是一项理法方药齐全，临床疗效确切，并有多项科研课题立项支持的科学命题，未来这一理论体系将通过不断的临床实践和实验得到充实和完善。